GLIOMA

x) EPIDEMIOLOGI

Usia pasien LGG lebih muda dibanding HGG (30-50an tahun). 40an tahun, laki2 = meningioma LGG dulu lalu menjadi HGG. True glioblastoma biasanya usia > 60th

Glioblastoma prevalensinya 3-5 dari 100.000 (kuliah Prof Sith: termasuk glioma terbanyak pada dewasa, tapi prevalensinya masih kalah dengan metastase yang 20 dari 100.000)


x) MANIFESTASI KLINIS

Defisit neurologis: bisa fokal/difus, termasuk behavioral change, pandangan kabur, gx kognitif

Peningkatan TIK

KEJANG PADA LOW GRADE GLIOMA

Mengapa terjadi?

  • LGG bikin kejang krn Mutasi IDH-1 pada siklus krebs => konversi isositrat menjadi 2-hidroksiglutarat => mengubah struktur glutamate => mengaktifkan resesptor NMDA dan AMPA => epileptogenesis
  • gr. II glioma sdh mulai infiltrasi, inflamasi, menyebabkan fokus epileptogenik.
  • sifat iritatif pada low progresivity tumor (LGG) >< high progresivity (HGG) → destruktif
  • sering di korteks. Kejang LGG bukan dari edema serebri, kalau dari radiologis dan klinis aman maka tidak usah dexa. Namun, jika terjadi GTK seizure, bukan fokal = korteks → edema

HYPERCOAGULABLE STATE PADA CANCER
Sel epitel cancer sebenernya melekat, tapi bisa berubah jadi mesenkim (yang invasi dinding pembuluh darah terlebih dahulu) dan jadi epitel lagi kalau sudah nemu tempat nempel. Mesenkim mudah dikenali oleh sel imun, maka supaya tidak mati, dia melindungi diri dengan trombosit sehingga terbaca hypercoagulable state. 
Kalau tidak ada implikasi klinis VTE, maka tidak usah diterapi. 

STROKE PADA KEGANASAN
Infark pada malignansi brain: bisa karena trombosis atau vaskulopati, tapi kalau klinisnya akut baru dianggap sebagai stroke. Kalo misalnya ada vaskulopati di otak, pilihan obatnya bukan antikoagulan, tapi antiplatelet. Pada brain, pemberian antikoagulan dpt meningkatkan risiko perdarahan pada tumornya, jadi jangan terlalu cepat ngasi antikoagulan

Pembuluh darah barunya malignansi itu rapuh maka bisa jadi ICH. 


x) IMAGING

  • CT scan kepala: Gambaran LGG seperti infark saja kalau non kontras. Kalau sudah kelihatan edema luas tentakel maka HGG. 
  • MRI Spektroskopi: 
    • primer: meningkatkan cholin na dan cholin cr intra- dan perilesi. 
    • Metas: cholin na naik hanya di intralesi
  • LGG: isohipointens T1, hiperintens homogen T2, tidak menyangat kontras, edema minimal. T2-FLAIR mismatch → mungkin adalah IDH mutant astrocytoma. Sering di korteks. < 10% LGG lokasi deep. Klo ada susp. glioma tapi deep, jangan-jangan HGG
  • HGG: butterfly glioma klo di korpus kalosum, menyangat kontras, bisa multiple (dd metas), gambaran kistik-perdarahan-nekrosis-kalsifikasi, edema luas. Glioblastoma: MRI central necrosis, nodular rim enhance ~ masih bisa dd metas single. oligodendroglioma tapi fokal multifokal enhancement → RED FLAG kayaknya itu HGG
  • Imaging evaluasi:
    • post op boleh hanya CT scan karena hanya melihat komplikasi surgery. klo imaging eval diambil lebih dari 48 jam post op, efeknya akan dirancukan oleh gambaran darah dan inflamasi
    • post RT: MRI otak 2-8 minggu setelah RT selesai supaya tidak ada pseudoprogression. MRI berikutnya bisa dilakukan antara ajuvan siklus 3-4


x) GENETIK UNTUK IDENTIFIKASI DAN PROGNOSTIKASI GLIOMA
Jika sebuah glioma pada pasien dewasa belum ada IHK, sebutannya adalah "adult type diffuse glioma" apapun morfologi yang terlihat (NOS = not otherwise specified)

  • IDH mutan: astrositoma (low grade (Tp53, ATRX) dan anaplastic ~ imaging/morfologi PA astrositoma gr. 4 seperti glioblastoma namun berbeda IDH), oligodendroglioma jika disertai codel. 1p-19q
  • IDH wild type: glioblastoma (pasti WHO grade IV)
  • codel. 1p-19q: oligodendroglioma (low grade dan anaplastic), kemonya PCV (procarbazine, lomustin, vincristine)
  • mutasi TERT Promoter : prognosis lebih buruk.
  • CDKN2A: anaplastic
  • MGMT (metil guanin metiltransferase) promoter (+) :  prognosis lebih baik, karena akan lebih respon terhadap TMZ. Cek MGMT cuma bisa di RS Sardjito atau Dharmais
  • H3 K27: marker DIPG
Kuliah Prof Sith: Thailand mengembangkan handheld instrument alternatif dari codel 1p19q dan CDKN2A/B, yaitu nCNV (nanopore copy number variation). tapi sampelnya harus formalin-fixed, paraffin-embedded (FFPE). alat ini bisa dibawa ke preop. (Wongsurawat et. al., 2024). GLIMMERS: aplikasi kombinasi dengan nCNV

Apa ada marker IHK yang menentukan keberhasilan imunoterapi? Tidak ada. PDA 1 adalah sebuah imuno staining tapi hasil tdk konsisten.


x) KLASIFIKASI CNS TUMOR WHO 2021


Grade I-II low grade (LGG), III-IV high grade (HGG)
Bagaimana menentukan WHO gr. I-IV? Atypia, mitosis, endothelial proliferation, necrosis. Ki67 mengukur tingkat proliferasi (semi kuantitatif)

DIG: diffuse infiltrative glioma gr. II, prognosis lebih jelek, tidak bisa direseksi total karena batas tidak jelas, menyerupai sel otak normal


x) TERAPI
  • Simtomatik:
    • Edema serebri: dexametason
    • Kejang: ASM, pilih yang interaksinya kecil dengan obat kemoterapi dan dexametason, biasanya levetiracetam
  • Reseksi maximal safe

  • IDH mutant guideline EANO
    • KPS bagus, usia muda (< 40 tahun), tidak ada defisit, low grade: bisa wait and see
    • KPS rendah, usia tua, high grade: PCV (1st line pada oligodendroglioma, tetapi Lomustin (C, obat kemo golongan nitrosourea, sebenarnya banyak efek sampingnya) tidak ada di Indonesia, jadinya pakai 2nd line TMZ) CCRT (see Stupp's Protocol)
Note: 
  • Adult type diffuse glioma TMZ-nya ditanggung BPJS, tetapi oligodendroglioma tidak ditanggung karena 1st line-nya PCV.
  • Untuk pasien umur <70, nambah TMZ bisa nambah survival. tapi sama saja pada pasien > 70 dan KPS nya bagus. Kalo pake TMZ pasiennya progression free selama 3-6 bulan (?)

  • survival pasien yg dikasi PCV pada pasien dengan tumor 1p 19q codel, survivalnya nambah dari 7 tahun menjadi 14 tahun (dibandingkan temozolomide. tapi PCV itu minumnya repot karena ada aturan khusus)



  • Glioblastoma guideline EANO
    • Usia muda < 70 tahun, KPS baik: CCRT jika MGMT promoter metilated, radioterapi saja (hypofractionated) jika MGMT promoter unmetilated
    • Usia tua, KPS jelek: hypofractionated radiotherapy KECUALI KPS sangat rendah < 50 => paliatif
Note: Pasien muda metilasi MGMT-nya partial, dalam satu tumor bisa ada yang metilated dan unmethilated


Kalo MGMT unmethylated kemonya pake apa? Di Inggris, ada clinical trial. Tapi di Asia Tenggara tidak ada. Coba tmz aja ttp, bbrp pasien masi bisa ttp respons. Makanya mgmt g dicekin rutin krn g mempengaruhi decision making


Monitoring respons dengan RANO dan NANO (di dalam RANO ada "clinical status" mungkin bisa dikaitkan dengan NANO ini, definisi responsnya ada dalam jurnal)


Mengapa glioblastoma bisa relaps?


Bagaimana membedakan progresi dan pseudoprogresi?

sulit dibedakan, terutama dalam < 3 bulan pertama pasca radioterapi. advanced imaging: Aminoacid PET? tapi datanya masih not convincing. Kalo misalnya 3 bulan nerusin kemo dan RT ternyata menetap atau tambah besar, berarti True progression → masuk algoritma rekuren

  • Jika rekuren/progresif, pilihannya:
    • bedah ulang
    • lanjut PCV atau TMZ
    • monoklonal antibodi (contoh: bevacizumab, nimotozumab): bekerja menghambat ikatan VEGF dan reseptornya. dapat kombi dengan lomustin/TMZ. Bevacizumab tanpa TMZ pada unmethylated MGMT di awal => tdk memperpanjang survival. Tapi klo rekuren mungkin bisa (makanya nunggu progresif/rekuren dulu baru masuk obat ini, dan awalnya TMZ dulu)
      • Bevacizumab dosis 500 mg/hari (1 vial @ 100 mg, harga Rp 2,5 jt), single dose. Ulang 2-3 minggu lagi. 
    • obat-obat baru/clinical trial
    • IDH inhibitor: vorasidenib
    • BRAF inhibitor
    • alternating electric field therapy: pakenya 20 jam/hari, 7 hari seminggu, mengganggu mitosis tumor, rambut dicukur lalu alat ditempel di sisi tumornya. dapat meningkatkan overall survival. adanya di Cina, SoKor, Singapura, dan Hongkong. Tidak ada di Thailand (dan Indonesia)
x) PROGNOSIS

  • WHO gr. IV survival 10-18 month
  • WHO gr. II-III > 10 th
  • klo astrositik 2-3 tahun saja

Komentar

Posting Komentar

Postingan populer dari blog ini

MENINGITIS TB

Gambar
0. PATOGENESIS Meningoensefalitis TB tidak harus selalu disertai TB Paru. Jika ada TB Paru, fokus primernya berarti bukan di otak. Masuk otak karena TB suka tempat yang beroksigen tinggi. ME TB sering didapatkan parese N. III, IV, VI karena bakteri berkumpul di basis cranii. Tuberkel melunak, pecah, masuk ruang subarachnoid, bisa percontinuitatum terbentuklah suatu eksudat yang berkumpul di dasar tengkorak. Berkumpulnya eksudat menjadi suatu hidrosefalus. 1. DIAGNOSIS DAN SKORING Gejala muncul selama 2-8 minggu. Keluhan utamanya malaise, demam, dan nyeri kepala, dapat disertai penurunan kesadaran dan kelumpuhan nervus kranialis. Hemiparese kadang-kadang ada. Dari pemeriksaan lab darah, mungkin didapatkan hiponatremia yang disebabkan SIADH. CXR bisa normal. Penegakan diagnosis dengan lumbal pungsi untuk analisis LCS . Sebelum LP: cek GDS dulu, fungsinya untuk membandingkan dengan glukosa LCS. Jika glukosa LCS turun hingga kurang dari 40% GDS, mungkin TB. Kalau lebih turun lagi => ba...
Baca selengkapnya

TERAPI EPILEPSI (ANTI SEIZURE MEDICATION/ASM)

Gambar
1) PENDAHULUAN Sebelum menerapi, jika pasien pertama kali kejang, pastikan dulu EPILEPSI ATAU BUKAN/ada risiko berulang atau tidak? Kejang pertama kali dengan risiko berulang jika: dijumpai fokus epilepsi yang jelas pada EEG pada pemeriksaan CT-scan atau MRI otak dijumpai lesi yang berorelasi dengan bangkitan pada pemeriksaan neurologik dijumpai kelainan yang mengarah pada adanya kerusakan otak terdapatnya riwayat epilepsi pada saudara sekandung (bukan orang tua) riwayat bangkitan simtomatik terdapat sindrom epilepsi yang berisiko kekambuhan tinggi seperti Juvenile Myoclonic Epilepsy riwayat trauma kepala terutama yang disertai penurunan kesadaran, stroke, infeksi SSP bangkitan pertama berupa status epileptikus Jika kejang pertama seperti di atas atau sudah 2 x lebih serangan? MULAI OAE.  Teknik: MONOTERAPI, START LOW, GO SLOW. Ada pertimbangan start dosis medium langsung pada pasien pasca status epileptikus.    Jika gagal dengan salah satu obat, maka ditambah atau digant...
Baca selengkapnya