WARFARIN

Warfarin merupakan vit. K antagonist yang dapat digunakan untuk prevensi stroke sekunder pada valvular AF. (Bisa juga pada nonvalvular AF, tapi pada NVAF lebih direkomendasikan NOAC). Namun, adjustment dosis perlu dikawal dengan ketat. Bagaimana caranya?


Guideline for Warfarin Management in the Community, 2016 (Queensland, Australia) => diupdate Februari 2024

Dalam guideline ini, prevensi sekunder stroke dianggap penggunaan untuk 'low thromboembolism risk' (tidak perlu bridging dengan antikoagulan parenteral short-acting). Sebelum memulai pengobatan, CEK INR BASELINE dulu. Selain itu, pikirkan kondisi-kondisi berikut sebagai pertimbangan inisiasi dosis lebih rendah (rentang dosis inisiasi 2-4 mg):

  • usia > 75 th
  • riw. perdarahan
  • baseline INR > 1,4
  • obat lain yang mungkin mempengaruhi metabolisme warfarin
  • komorbiditas (misalnya HT, CVA, stroke iskemik, sakit jantung, ginjal)
  • operasi mayor kurang dari 10-14 hari sebelumnya
  • pasien nil per os atau malnutrisi
Inisiasi (contoh):
  • start hari 1: 3 mg/hari
  • hari ke 3 (target INR 2-3): lihat tabel di bawah. Pokoknya 
    • INR < 1,3 maka naik jadi 4 mg/hari. 
    • INR 2-2,5: diturunkan separuhnya mulai jadi 1,5 mg sampai 0,5 mg, semakin besar INR semakin kecil dosis hariannya. 
    • INR > 2,5: stop warfarin, lalu ulang INR dalam 3-5 hari, jika warfarin tetap diindikasikan, ulang dengan dosis lebih kecil.


Hari ke 6 dan selanjutnya: maintenance berdasarkan INR/minggu. Kalau sudah masuk INR 2-3 maka tidak perlu diubah dosisnya. Mengubah dosis mingguan bisa via 1) dosis selang-seling (minum sehari, tidak minum sehari) atau 2) beda dosis weekday dan weekend, atur saja.
  • < 1,5: naikkan dosis mingguan 20%
  • 1,5-1,9: naikkan dosis mingguan 10%
  • 3,1-3,4: kurangi dosis mingguan 10% (boleh tidak berubah)
  • 3,5-3,9: pertimbangkan kurangi 1 dosis DAN menurunkan dosis mingguan 20%
  • 4-4,5: turunkan dosis mingguan 20% ATAU tunda dosis berikutnya (jika ada peningkatan sensitivitas warfarin, lihat kondisi di atas). Lanjut dosis rendah jika sudah masuk target INR
INR >4,5: masuk management bleeding/overdose

  • Life threatening/clinically significant (tidak life threatening/bukan di critical organ) + INR >= 1,5: stop warfarin. Berikan vit. K 5-10 mg IV dan PCC (prothrombin complex concentrate) 50 unit/kg atau FFP 15 cc/kg. Cek INR berkala hingga stabil.
  • Minor bleeding: stop warfarin, ulang INR besoknya, dan sesuaikan dosis warfarin sesuai cara maintenance. Jika bleeding risk tinggi atau INR > 4,5, pertimbangan vit. K 1-2 mg PO atau 0,5-1 mg IV
  • Tanpa bleeding:
    • INR > 10: stop warfarin, berikan vit. K 2-5 mg PO (kalau dosisnya lebih tinggi = INR susah naik kalau start warfarin lagi). Kalau risiko bleeding tinggi, pertimbangkan PCC. Cek INR dalam 12-24 jam jika cuma diberikan vit. K, 30-60 menit dan ulang dalam 12-24 jam jika dikasi PCC. Lalu lanjutkan cek INR 1-2 hari sekali seminggu berikutnya. Ulang warfarin kalau INR sudah masuk range.
    • INR 4,5-10: stop warfarin. Kalau risiko bleeding tinggi, berikan vit. K 1-2 mg PO atau 0,5-1 mg IV. Cek INR dalam 12-24 jam lalu ulang warfarin kalau INR sudah masuk range
    • INR 3-4,5: kurangi atau tunda dosis warfarin berikutnya sesuai cara maintenance. ulang warfarin kalau INR sudah masuk range. INR kalau cuma naik < 10% tidak perlu pengurangan dosis


Note: risiko bleeding tinggi: perdarahan mayor dalam 4 minggu terakhir, pembedahan mayor dalam 2 minggu terakhir, trombositopenia dengan platelet kurang dari 50.000/mikroliter (normal platelet 150.000-450.000/mikroliter)

Komentar

Posting Komentar

Postingan populer dari blog ini

MENINGITIS TB

Gambar
0. PATOGENESIS Meningoensefalitis TB tidak harus selalu disertai TB Paru. Jika ada TB Paru, fokus primernya berarti bukan di otak. Masuk otak karena TB suka tempat yang beroksigen tinggi. ME TB sering didapatkan parese N. III, IV, VI karena bakteri berkumpul di basis cranii. Tuberkel melunak, pecah, masuk ruang subarachnoid, bisa percontinuitatum terbentuklah suatu eksudat yang berkumpul di dasar tengkorak. Berkumpulnya eksudat menjadi suatu hidrosefalus. 1. DIAGNOSIS DAN SKORING Gejala muncul selama 2-8 minggu. Keluhan utamanya malaise, demam, dan nyeri kepala, dapat disertai penurunan kesadaran dan kelumpuhan nervus kranialis. Hemiparese kadang-kadang ada. Dari pemeriksaan lab darah, mungkin didapatkan hiponatremia yang disebabkan SIADH. CXR bisa normal. Penegakan diagnosis dengan lumbal pungsi untuk analisis LCS . Sebelum LP: cek GDS dulu, fungsinya untuk membandingkan dengan glukosa LCS. Jika glukosa LCS turun hingga kurang dari 40% GDS, mungkin TB. Kalau lebih turun lagi => ba...
Baca selengkapnya

TERAPI EPILEPSI (ANTI SEIZURE MEDICATION/ASM)

Gambar
1) PENDAHULUAN Sebelum menerapi, jika pasien pertama kali kejang, pastikan dulu EPILEPSI ATAU BUKAN/ada risiko berulang atau tidak? Kejang pertama kali dengan risiko berulang jika: dijumpai fokus epilepsi yang jelas pada EEG pada pemeriksaan CT-scan atau MRI otak dijumpai lesi yang berorelasi dengan bangkitan pada pemeriksaan neurologik dijumpai kelainan yang mengarah pada adanya kerusakan otak terdapatnya riwayat epilepsi pada saudara sekandung (bukan orang tua) riwayat bangkitan simtomatik terdapat sindrom epilepsi yang berisiko kekambuhan tinggi seperti Juvenile Myoclonic Epilepsy riwayat trauma kepala terutama yang disertai penurunan kesadaran, stroke, infeksi SSP bangkitan pertama berupa status epileptikus Jika kejang pertama seperti di atas atau sudah 2 x lebih serangan? MULAI OAE.  Teknik: MONOTERAPI, START LOW, GO SLOW. Ada pertimbangan start dosis medium langsung pada pasien pasca status epileptikus.    Jika gagal dengan salah satu obat, maka ditambah atau digant...
Baca selengkapnya