NEUROMYELITIS OPTICA SPECTRUM DISORDER (NMOSD)

1) EPIDEMIOLOGI

Onset usia tua, wanita 90%.


2) PATOFISIOLOGI

Aquaporin adalah kanal air transmembran, ada 13 tipe (0-12). Di SSP adanya di Ependimal, choroid, perivascular membran. Terletak juga pada kaki Astrosit, sel muller. IgG AQP4 dapat mengaktifkan komplemen begitu masuk peredaran darah. Dapat mengaktivasi imunisasi seluler melalui sel NK.

Astrositopati, merusak BBB, makanya IgG AQP4 bisa tembus darah. AQP4 tidak spesifik CSS makanya dia banyak autoimunitas yg menyertai.


3) MANIFESTASI KLINIS

  • Gangguan visus dan mielitis lebih berat dibanding MS, gejala sekuele lebih berat (Gejala sisa: painful spasm). Gejala neuritis optik yang isolated dapat berkembang menjadi MS atau NMOSD. Kalau klinis bilateral dan berat, maka kemungkinan akan menjadi NMOSD. Kalau unilateral reversibel, biasanya akan menjadi MS.
  • Sindroma postrema (cegukan, muntah2 > 48 jam tanpa causa lain)
  • Hipotalamus (hipersomnia).
  • SIADH.
  • Kasus autoimun (NMOSD) klo udah lama jadi papil atrofi.


4) KRITERIA DIAGNOSIS:

Jika sudah ada AQP4, maka 1 gejala saja sudah cukup. Jika tidak ada, maka setidaknya 2 gejala; untuk menguatkan, harus ada 1 gejala yang less common dan ketiga gejala common.




5) WORKUP:

  • Imaging: MRI, cari juga area postrema (area brainstem yg nempel ventrikel 4)
    • Neuritis Optik: MRI otak normal (atau hanya lesi substansia alba non-spesifik), atau lesi saraf optik yang memanjang secara longitudinal (≥ setengah panjang saraf optik atau melibatkan kiasma optik; T2 atau T1/Gd)
    • Mielitis: Lesi intramedular ≥ 3 segmen vertebra yang berdekatan (LETM), atau atrofi fokal ≥ 3 segmen vertebra yang berdekatan pada pasien dengan riwayat mielitis akut. Beda dengan MS: NMOSD lesi myelum sentral difus vs MS perifer dorsolateral
    • Sindrom Area Postrema: Lesi di medula oblongata dorsal/area postrema
    • Sindrom Batang Otak Lain: Lesi batang otak periependimal (ventrikel ke-4)
    • Sindrom Diensefalik: Lesi periependimal (ventrikel ke-3), atau lesi hipotalamus/talamus
    • Sindrom Serebral: Lesi periependimal ekstensif (ventrikel lateral; sering dengan Gd), atau lesi korpus kalosum yang panjang (> 1/2 panjang), difus, heterogen atau edematous, atau lesi traktus kortikospinal yang panjang (unilateral atau bilateral, melibatkan kapsula interna dan pedunkel serebri secara berdekatan), atau lesi substansia alba subkortikal atau dalam yang besar dan konfluen (unilateral atau bilateral)

  • CSF: Inflamasi di CSF, leukosit lebih banyak dibanding MS. Tidak wajib secara formal, tetapi sangat direkomendasikan untuk tujuan diagnostik diferensial
    • Band oligoklonal (OCB) spesifik-CSF, yang merupakan penanda khas MS (>95% kasus di Eropa), tidak ada pada mayoritas pasien NMOSD AQP4-IgG-positif (sekitar 25% pada LP pertama)
    • Jumlah sel darah putih (WCC) CSF ≥ 50/µl, neutrofil CSF, dan rasio albumin CSF/serum (QAlb) > 12 × 10–3 semuanya atipikal untuk MS tetapi tidak jarang pada NMOSD AQP4-IgG-positif
    • Tingkat L-laktat CSF dapat sedikit meningkat pada NMOSD AQP4-IgG-positif
  • Cek AQP4 serum (karena diproduksi semua organ, berbeda dengan oligoclonal band yang cuma bisa di LCS karena OLIGOdendrosit saja yang buat) => cuma di RS PON.


6) DIAGNOSIS BANDING

  • Multiple sclerosis
  • MOG (myelin oligodendrocyte glycoprotein) - antibody associated disorder (MOGAD)


7) TATALAKSANA:


Tatalaksana Serangan Akut (Attack Therapy):

  • Glukokortikoid Dosis Tinggi: Merupakan standar perawatan untuk serangan akut pada NMOSD AQP4-IgG-positif dan double-negatif. Biasanya diberikan metilprednisolon intravena (i.v.) 1000 mg per hari selama 3-5 hari, diikuti dengan tappering MP oral.
  • Terapi Aferesis (Plasma Exchange/PE atau Immunoadsorption/IA): Harus diberikan lebih awal jika pasien tidak merespons MP dengan cukup dalam beberapa hari pertama. Kebanyakan studi melakukan rata-rata 5 siklus harian atau setiap hari lainnya, tetapi hingga 10 siklus dapat diterapkan.
  • Glukokortikoid Oral Tappering: Setelah terapi serangan, glukokortikoid oral dapat diberikan hingga 3-6 bulan untuk mencegah serangan awal berikutnya, terutama pada awal atau perubahan imunoterapi jangka panjang (starting with either 1 mg/kg/day or 20–30 mg/day and then tapered to 10–15 mg/day within 2–3 weeks)
Pencegahan Serangan Jangka Panjang (Long-term Management): Imunoterapi jangka panjang harus ditawarkan kepada pasien NMOSD AQP4-IgG-positif sudah setelah serangan pertama.
  • Terapi yang Disetujui untuk NMOSD AQP4-IgG-positif: 
    • Eculizumab: Antibodi monoklonal yang mengikat protein komplemen C5, mengganggu kaskade komplemen terminal. Onset aksi cepat. Risiko infeksi meningokokus dan bakteri berkapsul lainnya meningkat; vaksinasi meningokokus dan/atau profilaksis antibiotik wajib sebelum memulai.
    • Ravulizumab: Antibodi monoklonal yang bertahan lama yang menargetkan faktor komplemen C5, dengan waktu paruh empat kali lebih lama dari eculizumab. Onset aksi cepat, dan penghambatan komplemen hampir sempurna setelah infus pertama. Risiko infeksi serupa dengan eculizumab.
    • Inebilizumab: Antibodi monoklonal manusiawi yang mengikat dan menguras sel B CD19-positif, termasuk sel plasma penghasil antibodi. Secara signifikan mengurangi tingkat serangan dan risiko progresi disabilitas. Efek samping meliputi infeksi dan reaksi terkait infus, yang umumnya ringan hingga sedang.
    • Satralizumab: Antibodi monoklonal IgG2 manusiawi, menghambat reseptor interleukin-6 (IL-6R). Efektif pada pasien AQP4-IgG-positif sebagai monoterapi atau terapi tambahan. Onset aksi klinis sekitar 8-12 minggu.
    • Rituximab: Antibodi monoklonal kimerik yang menguras sel B CD20-positif. Efektivitas klinisnya telah ditunjukkan dalam berbagai studi; mengurangi tingkat serangan hingga lebih dari 80%. Risiko hipogammaglobulinemia dan infeksi meningkat seiring durasi pengobatan. Pengujian virus hepatitis B (HBV) wajib karena potensi risiko reaktivasi yang mengancam jiwa.
  • Terapi Off-label: Imunosupresan konvensional seperti azatioprin, mikofenolat mofetil, atau glukokortikoid oral dapat digunakan, tetapi dianggap kurang efektif dibandingkan obat biologis. Azatioprin dan mikofenolat mofetil telah digunakan selama lebih dari 20 tahun dan efektif mengurangi tingkat serangan. Tocilizumab (penghambat IL-6R) telah menunjukkan manfaat dalam mencegah serangan NMOSD.
  • NMOSD Double-Negative (AQP4-IgG- dan MOG-IgG-negatif): Belum ada terapi yang disetujui. Rekomendasi pengobatan masih berdasarkan pendapat ahli dan biasanya terdiri dari terapi imunosupresif klasik dan rituximab. Imunoterapi harus dimulai setelah serangan kedua atau setelah serangan pertama yang parah.
  • Obat yang Tidak Efektif atau Tidak Direkomendasikan: Obat-obatan yang disetujui untuk pengobatan MS seperti beta-interferon, glatirameroid (tidak efektif), natalizumab, alemtuzumab, modulator reseptor sphingosine 1-fosfat, atau fumarat tidak boleh digunakan pada pasien NMOSD, terutama kasus AQP4-IgG-positif, karena beberapa di antaranya dapat memicu serangan parah. Mitoksantron dan siklofosfamid juga tidak dianjurkan karena profil keamanan yang tidak menguntungkan dan efek samping yang parah.
8) PROGNOSIS
  • NMOSD AQP4-IgG positif cenderung memiliki perjalanan penyakit yang kambuh pada hampir semua kasus. Serangan ON dan mielitis cenderung lebih parah pada AQP4-IgG positif NMOSD dibandingkan dengan MS.
  • NMOSD AQP4-IgG negatif mungkin bersifat monofasik. Area postrema syndrome (APS) jauh lebih jarang terjadi pada pasien AQP4-IgG negatif dengan NMOSD
Sumber:
Summarized by Google Notebook

++

Neuritis optic: yg sering monokuler blindness, onset akut-progresif, rapd (+), nyeri (+)

Komentar

Posting Komentar

Postingan populer dari blog ini

MENINGITIS TB

Gambar
0. PATOGENESIS Meningoensefalitis TB tidak harus selalu disertai TB Paru. Jika ada TB Paru, fokus primernya berarti bukan di otak. Masuk otak karena TB suka tempat yang beroksigen tinggi. ME TB sering didapatkan parese N. III, IV, VI karena bakteri berkumpul di basis cranii. Tuberkel melunak, pecah, masuk ruang subarachnoid, bisa percontinuitatum terbentuklah suatu eksudat yang berkumpul di dasar tengkorak. Berkumpulnya eksudat menjadi suatu hidrosefalus. 1. DIAGNOSIS DAN SKORING Gejala muncul selama 2-8 minggu. Keluhan utamanya malaise, demam, dan nyeri kepala, dapat disertai penurunan kesadaran dan kelumpuhan nervus kranialis. Hemiparese kadang-kadang ada. Dari pemeriksaan lab darah, mungkin didapatkan hiponatremia yang disebabkan SIADH. CXR bisa normal. Penegakan diagnosis dengan lumbal pungsi untuk analisis LCS . Sebelum LP: cek GDS dulu, fungsinya untuk membandingkan dengan glukosa LCS. Jika glukosa LCS turun hingga kurang dari 40% GDS, mungkin TB. Kalau lebih turun lagi => ba...
Baca selengkapnya

TERAPI EPILEPSI (ANTI SEIZURE MEDICATION/ASM)

Gambar
1) PENDAHULUAN Sebelum menerapi, jika pasien pertama kali kejang, pastikan dulu EPILEPSI ATAU BUKAN/ada risiko berulang atau tidak? Kejang pertama kali dengan risiko berulang jika: dijumpai fokus epilepsi yang jelas pada EEG pada pemeriksaan CT-scan atau MRI otak dijumpai lesi yang berorelasi dengan bangkitan pada pemeriksaan neurologik dijumpai kelainan yang mengarah pada adanya kerusakan otak terdapatnya riwayat epilepsi pada saudara sekandung (bukan orang tua) riwayat bangkitan simtomatik terdapat sindrom epilepsi yang berisiko kekambuhan tinggi seperti Juvenile Myoclonic Epilepsy riwayat trauma kepala terutama yang disertai penurunan kesadaran, stroke, infeksi SSP bangkitan pertama berupa status epileptikus Jika kejang pertama seperti di atas atau sudah 2 x lebih serangan? MULAI OAE.  Teknik: MONOTERAPI, START LOW, GO SLOW. Ada pertimbangan start dosis medium langsung pada pasien pasca status epileptikus.    Jika gagal dengan salah satu obat, maka ditambah atau digant...
Baca selengkapnya