TREMOR

ANATOMI - PATOFISIOLOGI

Resting tremor: substantia nigra

Intentional tremor: cerebellum, maka cek fungsi cerebelum lainnya (dismetria, disdiadokokinesia, wide based gait).

Tremor Holmes: segitiga Guillain/Mollaret (traktus dentato-rubro-olivary)

Tremor dipengaruhi reseptor beta adrenergik, juga dipengaruhi oleh katekolamin. Ini alasan mengapa orang stres itu bisa tremor.


FENOMENOLOGI: Gerak ritmik stereotipik. Syarat: tidak boleh ada kelemahan atau ataksia.

- stereotipik: gerakannya bisa berulang dan recognized
- onset: ongoing, tidak bisa dipause
- (kadang) jerking: perubahan shape (bentuk) gerakan, padahal harusnya bentuk gerakan tremor itu selalu sama. Contohnya pada dystonic tremor. (bisa terdd dengan myoclonus atau epilepsi partialis continua ~ menjadi susah diagnosis)
- rhythmic
- bisa dicontoh orang normal
- osilasi: seperti pendulum pada amplitudo membentuk gelombang sinusoidal pada persendian

Ciri khusus tremor:
- ESENSIAL TREMOR: simetris, 2 peak (dekade 2 dan  6), family history (+), action tremor (+), bisa ada gangguan kognitif. Hilang saat tidur. Bisa pada leher dan suara. Jarang isolated di kepala, jarang di lower limb (>< Parkinson)
    + esensial tremor plus: gejalanya tidak isolated tremor
- TREMOR PARKINSON: RESTING (namun pada Parkinson resting tremor bisa hilang dari TRAP-nya), bisa pada jaw, amplitudo bisa mengecil (tidak bisa pada tremor esensial dan tremor distonik)
   + reemerging tremor (pada Parkinson's Disease) adalah resting tremor yang sempat hilang saat digerakkan untuk mengulurkan tangan, tapi muncul lagi beberapa saat setelah menahan postur tertentu (mengulurkan tangan), harus diperiksa dalam keadaan rileks
   + pemeriksaan resting tremor tidak harus tangan dipangku, ada juga lengan menggantung di sisi saat berdiri, saat berjalan, dan (dr. Banon, Sp.S (K)) saat duduk

Tremor Parkinson, tetapi tidak membaik dengan obat-obat tipikal Parkinson dan tremornya simetris? Kemungkinannya: 1) superimposed dengan tremor esensial 2) muncul karena anxiety saat periksa ke dokter, solusinya: saat periksa ke dokter bisa disuruh bergerak saja

- tremor fungsional (muncul tanpa gangguan struktur/biokimia): distractability (berkurang jika pemeriksa mendistraksi pasien), variability (beda arah gerak dengan postur/gerakan yang berbeda, misal kalau resting tremornya vertikal, tapi kalau mengulurkan tangan melawan gravitasi tremornya jadi horizontal), entrainment (jika satu tangan mengetuk meja secara ritmis, tremor akan menghilang atau frekuensinya akan menjadi sesuai dengan ketukan tangan satunya itu), akan memberat jika diberi beban (postural tremor) (>< tremor organik, kalau dikasih beban malah hilang)
- dystonic tremor: task specific (misal writer's cramp), bisa disertai dengan hipertrofi sternocleidomastoid, jadi kalau pakai jilbab, periksanya harus lepas hijab
- tremor serebelar: tidak ada resting
- wing beating tremor pada Wilson's disease: (NEJM) a low-frequency, high-amplitude, posture-induced arm tremor, elicited by sustained abduction of the arms, with flexed elbows and palms facing downward. Proksimal lebih berat. Untuk memeriksanya, karena bahu harus diabduksi, tempatnya harus leluasa sehingga pasien bisa abduksi optimal. Kalau di sekitarnya tidak leluasa (misal: ada orang lain di dekatnya sehingga takut menyenggol, ada barang), bahu tidak bisa abduksi optimal => tinggi lengan tidak sama => kesannya seperti parese => bukan tremor
- tremor yang muncul ketiga jenis (resting, action, postural) dalam satu diagnosis: Holmes' tremor dan tremor psikogenik 
- tremor kaki: tremor esensial atau parkinson

PENDEKATAN DIAGNOSTIK

Note: Esensial tremor dapat dilakukan PET scan, tapi tidak rutin (untuk penelitian)


DIAGNOSIS BANDING/MIMICS:

MIOKLONUS: ireguler, sudden. 


TATALAKSANA

Wait and see pada pasien tremor esensial yang tidak mengganggu

Tremor esensial: Propanolol berfungsi untuk memblokir reseptor beta pada sentral dan perifer => menurunkan metabolisme glukosa pada basal ganglia (locus ceruleus) => menurunkan tremor

Tremor Holmes: levodopa, jika tidak berespons => levetiracetam

Drug induced tremor: jika obatnya penting (misalnya ASM yang tidak bisa tidak stop), tanya pasiennya, tremornya ganggu apa tidak. Kalau mengganggu, bisa berikan terapi simtomatik seperti propanolol, atau antianxiety









Komentar

Posting Komentar

Postingan populer dari blog ini

MENINGITIS TB

Gambar
0. PATOGENESIS Meningoensefalitis TB tidak harus selalu disertai TB Paru. Jika ada TB Paru, fokus primernya berarti bukan di otak. Masuk otak karena TB suka tempat yang beroksigen tinggi. ME TB sering didapatkan parese N. III, IV, VI karena bakteri berkumpul di basis cranii. Tuberkel melunak, pecah, masuk ruang subarachnoid, bisa percontinuitatum terbentuklah suatu eksudat yang berkumpul di dasar tengkorak. Berkumpulnya eksudat menjadi suatu hidrosefalus. 1. DIAGNOSIS DAN SKORING Gejala muncul selama 2-8 minggu. Keluhan utamanya malaise, demam, dan nyeri kepala, dapat disertai penurunan kesadaran dan kelumpuhan nervus kranialis. Hemiparese kadang-kadang ada. Dari pemeriksaan lab darah, mungkin didapatkan hiponatremia yang disebabkan SIADH. CXR bisa normal. Penegakan diagnosis dengan lumbal pungsi untuk analisis LCS . Sebelum LP: cek GDS dulu, fungsinya untuk membandingkan dengan glukosa LCS. Jika glukosa LCS turun hingga kurang dari 40% GDS, mungkin TB. Kalau lebih turun lagi => ba...
Baca selengkapnya

TERAPI EPILEPSI (ANTI SEIZURE MEDICATION/ASM)

Gambar
1) PENDAHULUAN Sebelum menerapi, jika pasien pertama kali kejang, pastikan dulu EPILEPSI ATAU BUKAN/ada risiko berulang atau tidak? Kejang pertama kali dengan risiko berulang jika: dijumpai fokus epilepsi yang jelas pada EEG pada pemeriksaan CT-scan atau MRI otak dijumpai lesi yang berorelasi dengan bangkitan pada pemeriksaan neurologik dijumpai kelainan yang mengarah pada adanya kerusakan otak terdapatnya riwayat epilepsi pada saudara sekandung (bukan orang tua) riwayat bangkitan simtomatik terdapat sindrom epilepsi yang berisiko kekambuhan tinggi seperti Juvenile Myoclonic Epilepsy riwayat trauma kepala terutama yang disertai penurunan kesadaran, stroke, infeksi SSP bangkitan pertama berupa status epileptikus Jika kejang pertama seperti di atas atau sudah 2 x lebih serangan? MULAI OAE.  Teknik: MONOTERAPI, START LOW, GO SLOW. Ada pertimbangan start dosis medium langsung pada pasien pasca status epileptikus.    Jika gagal dengan salah satu obat, maka ditambah atau digant...
Baca selengkapnya