TARDIVE DYSKINESIA

1. DEFINISI: sekelompok gangguan gerak dengan berbagai fenomena yang muncul akibat obat antagonis reseptor dopamin, atau disebut juga neuroleptik. Ada juga yang menggunakan istilah ini sebatas gerakan stereotipik di daerah orobukolingual akibat obat antagonis reseptor dopamin. 

Kriteria DSM IV: 

  • gerakan involunter yang ditemukan 
  • setelah pemberian obat antagonis reseptor dopamin 
    • minimal selama 3 bulan pengobatan, atau 
    • minimal 1 bulan untuk pasien berusia > 60 tahun, atau 
    • dalam waktu 4 minggu penghentian obat, atau 
    • 8 minggu penghentian obat depot (injeksi lepas lambat)
  • tanpa ditemukan penyebab lain. 
  • Gangguan gerak ini bertahan selama minimal 1 bulan setelah penghentian obat yang dianggap sebagai penyebab diskinesia tardif

Jankovic Third Edition:
  • gerakan involunter
  • gangguan disebabkan oleh paparan kronik setidaknya satu dopamine-receptor blocking agent (DRBA) setidaknya 1 bulan dalam 6 bulan onset gejala
  • bertahan setidaknya 1 bulan setelah penghentian DRBA


2. ETIOLOGI: PAPARAN KRONIK OBAT ANTAGONIS RESEPTOR DOPAMIN

  • antipsikotik (highest risk, medium risk, lower risk)
    • butirofenon: haloperidol, droperidol
    • pirimidon: riseperidon, paliperdion
    • kuinolinon: aripripazol
    • dibenzapin: klozapin (jika pasien muncul diskinesia tardif, pilih antipsikotik ini), quetiapin
    • tinobenzodiazepin: olanzapin
    • fenotiazin: klorpromazin

  • SSRI/SNRI: duloxetin, citalopram
  • TCA: amoksapin
  • antiemetik/obat-obatan lain untuk gangguan GI (misanya metoklopramid, prometazin)
  • CCB: flunarizin, cinarizin
  • Mood stabilizer: litium


3. PATOFISIOLOGI: masih belum diketahui dengan baik. Dipercaya akibat blokade kronik reseptor dopamin terutama D2 dan D3


4. EPIDEMIOLOGI: banyak pada usia tua, perempuan


5. MANIFESTASI KLINIS: dapat dinilai dengan Abnormal Involuntary Movement Scale, diukur pada baseline dan follow up sebaiknya tidak lebih lama dari 3 bulan. 

Gejala muncul biasanya 1-2 tahun setelah penggunaan antagonis dopamin reseptor, hampir tidak pernah muncul sebelum 3 bulan, tidak diduga, bisa menakutkan. Berkembang menjadi sindrom seutuhnya dalam hitungan hari sampai minggu => sindrom stabil kronik fluktuatif. 


Spektrum sindrom tardif: stereotipi, distonia, akatisia, tics, mioklonus, tremor, chorea

  • Diskinesia tardif klasik: gerakan repetitif, terkoordinasi, kadang kala terlihat seperti bertujuan, di area orofasial (protrusi lidah, menjilat, mengecap, mengerutkan bibir, mengunyah => STEREOTIPIK OROBUKOLINGUAL). Bisa disertai gerakan stereotipi trunkal, ekstremitas yang bentuknya macam-macam, tetapi ciri khas tetap orobukolingual, memberat saat stres, berkurang saat melakukan gerakan volunter, hilang saat tidur.
  • Distonia tardif: Banyak mengenai wanita usia muda. posturnya biasanya berupa (axial) opistotonus, skoliosis, retrokolis, lateral flexion of trunk (Pisa syndrome); (extremitas) adduksi dan pronasi di lengan, bahu, ekstensi di siku, dan fleksi pergelangan tangan. Bisa muncul pada pengguna neuroleptik jangka pendek yang bukan atas indikasi psikosis. 
    • Tardive dyskinesia >< Distonia Tardif:
      • usia tua >< usia muda
      • >< gejala lebih persisten
      • memburuk dengan antikolinergik >< membaik dengan antikolinergik 
    • Sebelum menegakkan diagnosis distonia tardif, lebih dulu singkirkan Wilson's disease (dari riw. keluarga) dan distonia simtomatik 
  • Akatisia tardif: gabungan gejala subyektif inner restlessness, gerakan stereotipik (menyilangkan tungkai berulang-ulang, berayun-ayun di kursi dsb) untuk menghilangkan rasa tidak nyaman. Kadang bentuknya adalah vokalisasi berulang (mengorok, mengerang)
    • Akatisia persisten: gejala ditemui selama 1 bulan selama dalam pemakaian obat antagonis reseptor dopamin.
  • Chorea tardif: (jarang) biasanya menyertai stereotipik orobukolingual, biasanya pada anak-anak yang obat antagonis reseptor dopaminnya dihentikan tiba-tiba sehingga disebut dengan withdrawal emergent syndrome, self-limiting
  • Tics/tourette tardif: mirip yang nontardif tapi usianya biasanya jauh lebih tua
  • Tremor tardif: biasanya respon terhadap obat tetrabenazin jika tanpa gejala parkinson
  • Myoklonus tardif: menghentak jerk-like, sensitif stimulus atau spontan pada postur tertentu di ekstremitas atas
  • Parkinsonism tardif: gejala parkinson yang menetap selama beberapa bulan atau tahun setelah penghentian obat antagonis reseptor dopamin (tapi biasanya ternyata pasien-pasien ini aslinya memang sudah Parkinson, tapi asimtomatik, yang begitu dikasih antagonis reseptor dopamin malah jadi simtomatik)
  • Neuroleptik malignant syndrome (NMS): (jarang) demam-rigiditas-perubahan status mental-disfungsi otonom-peningkatan serum CK-leukositosis. Bisa muncul pada dosis tetap, naik dosis atau berhenti obat, akibat obat neuroleptik tipikal maupun antipikal, bisa ringan sampai berat.


6. DIAGNOSIS BANDING: 

  • Huntington's Disease
  • Wilson's Disease
  • neuroakantositosis
  • Sydenham's chorea
  • Antifosfolipid syndrome
  • SLE
  • anti NMDA ensefalitis dan penyakit autoimun lain
  • Diskinesia pada pasien Parkinson disease on therapy


7. TATALAKSANA SINDROM TARDIF

  • PENCEGAHAN: harus tepat indikasi, kalau bisa pilih obat alternatif yang risiko sindrom tardifnya lebih rendah ya pilih itu
  • HENTIKAN obat jika memungkinkan, dilakukan secara berkala, tidak mendadak
  • Farmakologi: paling utama: VMAT2  Inhibitor (mereknya Remleas - isinya valbenazin, mahal tdk ditanggung Bpjs), tetrabenazin, reserpin. Pilihan-pilihan dan dosisnya (format: Nama obat: dosis awal => dosis harian):
  • Dopamin depleting medication:
    • Tetrabenazin: 12,5-25 mg => 25-200 mg
    • Reserpin: 0,25 mg => 0,75-8 mg
    • Amantadin: 100 mg => 100-300 mg
  • GABA Agonis
    • Klonazepam: 0,5 mg => 1-4 mg
    • Baklofen: => 20-120 mg
  • VPA: => 900-1500 mg
  • Antikolinergik: THD: 1 mg => 4-20 mg (bisa berguna juga untuk distonia tardif)
  • Botulinum toxin (paling utama untuk distonia tardif di kranioservikal)
  • Akatisia tardif: zolpidem, propanolol

L-dopa, dopa agonis tidak bermanfaat, bisa memperburuk gangguan psikiatri.


8. PROGNOSIS:

Pada beberapa pasien, bisa menghilang seluruh/sebagian setelah menghentikan atau melanjutkan obat. Dalam penelitian, 33% membaik setelah 2 tahun berhenti. Umumnya, menghentikan obat lebih bisa remisi dibanding melanjutkan.


Komentar

Posting Komentar

Postingan populer dari blog ini

MENINGITIS TB

Gambar
0. PATOGENESIS Meningoensefalitis TB tidak harus selalu disertai TB Paru. Jika ada TB Paru, fokus primernya berarti bukan di otak. Masuk otak karena TB suka tempat yang beroksigen tinggi. ME TB sering didapatkan parese N. III, IV, VI karena bakteri berkumpul di basis cranii. Tuberkel melunak, pecah, masuk ruang subarachnoid, bisa percontinuitatum terbentuklah suatu eksudat yang berkumpul di dasar tengkorak. Berkumpulnya eksudat menjadi suatu hidrosefalus. 1. DIAGNOSIS DAN SKORING Gejala muncul selama 2-8 minggu. Keluhan utamanya malaise, demam, dan nyeri kepala, dapat disertai penurunan kesadaran dan kelumpuhan nervus kranialis. Hemiparese kadang-kadang ada. Dari pemeriksaan lab darah, mungkin didapatkan hiponatremia yang disebabkan SIADH. CXR bisa normal. Penegakan diagnosis dengan lumbal pungsi untuk analisis LCS . Sebelum LP: cek GDS dulu, fungsinya untuk membandingkan dengan glukosa LCS. Jika glukosa LCS turun hingga kurang dari 40% GDS, mungkin TB. Kalau lebih turun lagi => ba...
Baca selengkapnya

TERAPI EPILEPSI (ANTI SEIZURE MEDICATION/ASM)

Gambar
1) PENDAHULUAN Sebelum menerapi, jika pasien pertama kali kejang, pastikan dulu EPILEPSI ATAU BUKAN/ada risiko berulang atau tidak? Kejang pertama kali dengan risiko berulang jika: dijumpai fokus epilepsi yang jelas pada EEG pada pemeriksaan CT-scan atau MRI otak dijumpai lesi yang berorelasi dengan bangkitan pada pemeriksaan neurologik dijumpai kelainan yang mengarah pada adanya kerusakan otak terdapatnya riwayat epilepsi pada saudara sekandung (bukan orang tua) riwayat bangkitan simtomatik terdapat sindrom epilepsi yang berisiko kekambuhan tinggi seperti Juvenile Myoclonic Epilepsy riwayat trauma kepala terutama yang disertai penurunan kesadaran, stroke, infeksi SSP bangkitan pertama berupa status epileptikus Jika kejang pertama seperti di atas atau sudah 2 x lebih serangan? MULAI OAE.  Teknik: MONOTERAPI, START LOW, GO SLOW. Ada pertimbangan start dosis medium langsung pada pasien pasca status epileptikus.    Jika gagal dengan salah satu obat, maka ditambah atau digant...
Baca selengkapnya