NEUROGENIC BLADDER

1) DEFINISI: semua malfungsi bladder karena overaktivitas/underactivity detrusor (dengan/tanpa gangguan sfingter)


2) ANATOMI - FISIOLOGI:
Berkemih adalah refleks spinal yang diatur oleh CNS dan PNS. 
Tahapan:
  • VU (nosiseptor dan proprioseptor) mengirim sinyal ke pusat miksi di pons via S2-S4=> 
  • [otak mempersepsi tegangan VU dan menentukan apakah 'sopan' untuk berkemih, bisa dipengaruhi neuron aferen dari frontal cortex, cingulate gyrus, paracentral lobule, basal ganglia] => 
  • respon pons akan diteruskan melalui spinal cord ke saraf tepi => 
  • spinal refleks ke bladder=> miksi/tidak miksi
    • SIMPATIS (T12-L2) : tidak kencing (kontraksi sfingter interna, inhibisi detrusor)
    • PARASIMPATIS (S2-S4): kencing
  • n. pudendus (S2-S4):  mengatur kontraksi sfingter uretra eksterna secara somatis (tergantung pada beberapa faktor, misal pada Kegel, saat batuk/bersin/tertawa akan terpicu)
Dari Lindsay:
  • Jalur simpatis:
    • Aferen: impuls dari m. detrusor dihantarkan ke pleksus hipogastrik => radiks T9-L2 => rami posterior,  kolumna anteromedial => naik sampai pons
    • Eferen: T9-12 => ganglion prevertebralis L1-4 => pleksus hipogastrik => n. hipogastrik => ganglion hipogastrik inferior => detrusor diinhibisi, sfingter uretra interna dieksitasi => TIDAK KENCING
  • Jalur parasimpatis
    • Aferen: impuls dari m. detrusor dan sfingter uretra interna naik ke medula spinalis melalui S2-S4
    • Eferen: n. erigentes (pelvic nerves) => S2-S4 => pleksus hipogastrik => m. detrusor dieksitasi, sfingter uretra interna diinhibisi => KENCING
  • Sfingter uretra eksterna: dikontrol secara kortikal (volunter) oleh lobulus parasentralis => kornu anterior S2-4 => n. pudendus (eferen somatik)
3) Manifestasi Klinis: tergantung dari struktur mana yang terkena
a) BRAIN: urge incontinence, overactive bladder (pipis sering dan sedikit, bangun malam untuk pipis)
  • STROKE: semula detrusor arefleksia (respons akut) => ditangani dgn kateter indwelling/intermitten
  • setelah fase akut terlewati, pons terbebas dari inhibisi otak sehingga menjadi sedikit-sedikit pipis => diberikan obat antikolinergik
b) SPINAL CORD: detrusor-sfingter dissinergi (sama-sama kontraksi sehingga kebelet pipis tapi keluarnya dikit)
c) SACRAL CORD: (karena tidak dapat mendeteksi penuhnya VU, sehingga menjadi) retensi urin, bisa dengan gangguan ginjal, detrusor arefleksia, overflow incontinence
d) SARAF TEPI: distensi VU yang tdk nyeri, bladder hipokontraksi => retensi urin

Lindsay:
a) partial incomplete UMN: tidak ada inhibisi kortikal sehingga kontraktilitas detrusor >>, tidak ada kordinasi detrusor dan sfingter => gejala: urgensi, frekuensi
b) complete/late partial UMN: hampir sama dengan partial incomplete tapi karena sudah stadium lanjut => dilatasi VU. Gejala: RETENSI URIN, tidak lampias, inkontinensia overflow (menetes)
c) LMN: lesi parasimpatis menghilangkan tonus bladder dan dilatasi VU, sfingter normal. Gejala: RETENSI URIN, dribbling incontinence (overflow), bisa disertai saddle anestesi dan menurunnya tonus sfingter ani

4) Penunjang: UL, RFT, studi urologi


5) TATALAKSANA:
a) Berdasarkan manifestasi klinis:
  • stress incontinence (karena tekanan abdomen yg besar, mis. dari batuk, ngeden): surgical, bisa nonsurgical
  • urge incontinence (kebelet pipis banget yang diikuti ngompol): modif perilaku, farmakoterapi
  • overflow incontinence (isinya kepenuhan): pengosongan VU dengan kateter
b) Pilihan terapi:
  • Popok
    • pada semua inkontinensia kronis 
    • bisa mengganggu integritas kulit, maka harus diperhatikan 
    • popok biasanya menguntungkan pada 
      • persisten 
      • tidak mampu mengurus diri sendiri 
      • gagal farmakoterapi 
      • gagal bedah 
      • menunggu bedah
    • FOKUSKAN PADA MENGHILANGKAN SEBAB UTAMA, karena pemakaian popok yg terlalu dini dan tidak benar bisa menyebabkan kerusakan kulit dan UTI
  • KATETER
    • Indwelling: 
      • diganti sebulan sekali, KECUALI jika ada kerak atau sering tersumbat karena sebab lain
      • tidak perlu antibiotik profilaksis, tetapi awasi tanda-tanda infeksi/urosepsis 
      • sebaiknya tidak digunakan untuk jangka panjang (bertahun-tahun) karena bisa kontraktur VU. Untuk mencegah kontraktur pada pemakaian kateter yang lama bisa menggunakan obat antikolinergik atau clamping intermittent dari kateter
      • INDWELLING CATHETER DIKONTRAINDIKASIKAN PADA URGE INCONTINENCE
      • KOMPLIKASI: UTI rekuren, batu VU, pyelonefritis ascending, erosi uretra
    • suprapubic
      • pada SCI, bladder malfungsi
      • pasien-pasien yang pakai ini biasanya paraplegik/quadriplegik
      • kateternya lebih kecil (14-16 F)
      • diganti bulanan
      • KONTRAINDIKASI PADA UNSTABLE VU YANG KRONIS DAN DEFISIENSI SFINGTER INTRINSIK (krn jika VU-nya spasme atau uretranya inkompeten, maka tetap inkontinensia)
      • jika dilepas, lubang tempat pemasangannya akan menutup dalam 24 jam jika tdk segera diganti
      • alternatif yang lebih baik dari indwelling pada pasien-pasien yang butuh perawatan jangka panjang
      • Komplikasi: spasme VU, batu VU, UTI. Masalah ketika memasukkan kateter kembali: infeksi kulit, hematoma, bowel injury.
    • intermiten
      • pada pasien-pasien mandiri, biasanya pada pasien-pasien muda dgn SCI
      • tidak butuh profilaksis antibiotik, kecuali pada vesicoureteral reflux
      • kateterisasi intermiten bisa pakai kateter karet atau plastik, yang plastik lebih disukai karena mudah dicuci dan tahan lama
      • VU dikosongkan secara rutin sesuai jadwal harian (misalnya bangun tidur, setiap 3-6 jam, dan sebelum tidur) atau berdasarkan volume. VU dewasa normal isinya 400-500 cc, jadi kalo misalnya waktu dikateter keluarnya 700, maka harus diseringkan agar volumenya tetap antara 400-500
      • ditujukan untuk menyerupai pipis biasa
      • bisa pake nonsteril bersih (pada anak-anak, pasien muda, imunokompeten) atau steril (org tua, imunocompromised)
      • Komplikasi: injury uretra, infeksi VU
  • Pembedahan, tujuannya bisa untuk 'menyumbat' (mis. artificial sphincter) atau menambah volume/kelenturan (?) VU (misal injeksi botox)
  • Atur intake cairan: paskan di 6-8 gelas sehari (untuk semua jenis cairan). Kebanyakan atau kurang minum akan memperburuk gejala inkontinensia
  • HINDARI KAFEIN, HINDARI MINUMAN BERSODA, ATAU ASAM
  • Latihan pelvic floor
  • Electrical stimulation: mengurangi kontraktilitas VU
  • FARMAKOTERAPI (efektif jika diikuti dengan terapi latihan dasar panggul) => ini lebih untuk inkontinensia
    • ANTIKOLINERGIK: 1st line untuk URGE INCONTINENCE. KONTRAINDIKASI: glaukoma narrow angle, retensi urin, ileus, kolitis ulseratif, myastenia gravis. Contohnya solifenacin, darifenacin
    • ANTIDEPRESAN TRISIKLIK (dengan memicu saraf simpatis (NE) dan serotonin): imipramine, amitriptilin
    • BETA-3 ADRENERGIC RECEPTOR AGONIST: mirabegron

Komentar

Posting Komentar

Postingan populer dari blog ini

MENINGITIS TB

Gambar
0. PATOGENESIS Meningoensefalitis TB tidak harus selalu disertai TB Paru. Jika ada TB Paru, fokus primernya berarti bukan di otak. Masuk otak karena TB suka tempat yang beroksigen tinggi. ME TB sering didapatkan parese N. III, IV, VI karena bakteri berkumpul di basis cranii. Tuberkel melunak, pecah, masuk ruang subarachnoid, bisa percontinuitatum terbentuklah suatu eksudat yang berkumpul di dasar tengkorak. Berkumpulnya eksudat menjadi suatu hidrosefalus. 1. DIAGNOSIS DAN SKORING Gejala muncul selama 2-8 minggu. Keluhan utamanya malaise, demam, dan nyeri kepala, dapat disertai penurunan kesadaran dan kelumpuhan nervus kranialis. Hemiparese kadang-kadang ada. Dari pemeriksaan lab darah, mungkin didapatkan hiponatremia yang disebabkan SIADH. CXR bisa normal. Penegakan diagnosis dengan lumbal pungsi untuk analisis LCS . Sebelum LP: cek GDS dulu, fungsinya untuk membandingkan dengan glukosa LCS. Jika glukosa LCS turun hingga kurang dari 40% GDS, mungkin TB. Kalau lebih turun lagi => ba...
Baca selengkapnya

TERAPI EPILEPSI (ANTI SEIZURE MEDICATION/ASM)

Gambar
1) PENDAHULUAN Sebelum menerapi, jika pasien pertama kali kejang, pastikan dulu EPILEPSI ATAU BUKAN/ada risiko berulang atau tidak? Kejang pertama kali dengan risiko berulang jika: dijumpai fokus epilepsi yang jelas pada EEG pada pemeriksaan CT-scan atau MRI otak dijumpai lesi yang berorelasi dengan bangkitan pada pemeriksaan neurologik dijumpai kelainan yang mengarah pada adanya kerusakan otak terdapatnya riwayat epilepsi pada saudara sekandung (bukan orang tua) riwayat bangkitan simtomatik terdapat sindrom epilepsi yang berisiko kekambuhan tinggi seperti Juvenile Myoclonic Epilepsy riwayat trauma kepala terutama yang disertai penurunan kesadaran, stroke, infeksi SSP bangkitan pertama berupa status epileptikus Jika kejang pertama seperti di atas atau sudah 2 x lebih serangan? MULAI OAE.  Teknik: MONOTERAPI, START LOW, GO SLOW. Ada pertimbangan start dosis medium langsung pada pasien pasca status epileptikus.    Jika gagal dengan salah satu obat, maka ditambah atau digant...
Baca selengkapnya