MYASTHENIA GRAVIS

1) Patofisiologi: penyakit AUTOIMUN akibat ANTIBODI terhadap RESEPTOR NIKOTINIK ACh POST SINAPS.
Timus berperan dalam maturasi limfosit T, tetapi kadang muncul T-cell patogen pada hiperplasia/infeksi timus, memicu autoimunitas dan produksi anti-AChR (tapi peran timus pada MG dengan Ab lainnya belum diketahui)
Antibodi berikatan dengan reseptor asetilkolin, sehingga asetilkolinnya tidak bisa menempel ke reseptor. Aktivasi komplemen oleh antibodi juga menghilangkan lekukan membran otot post sinaps sehingga jumlah reseptornya berkurang. Antibodi juga meningkatkan penghilangan reseptor asetilkolin.
Reseptor asetilkolin dalam tubuh:
  • nikotinik: di otot rangka dan ganglion (termasuk di otot ekstraokuler, levator palpebra), bisa diblok oleh obat-obat -curare
  • muskarinik: reseptor postganglion dalam organ viscera, bisa diblok oleh atropin
Jenis-jenis antibodi pada MG, adalah anti:
  • reseptor nikotinik ACh 
  • muscle specific tyrosine kinase (MuSK): membantu clustering dari reseptor nikotinik ACh
  • low density lipoprotein receptor related protein 4 (LRP4): berikatan dengan protein agrin untuk mengaktifkan MuSK
  • seronegative (satu atau lebih antibodi tidak terdeteksi)

2) Epidemiologi: 1st peak 20-40 th (pria:wanita 1:3), 2nd peak > 50 th (pria:wanita 3:2)

3) Diagnosis:
a) Manifestasi Klinis:
  • KELELAHAN MEMBURUK SIANG/SORE. 
  • Lumpuh, dengan urutan otot yang melumpuh: EXTRAOCULAR dan levator palpebrae (kenapa duluan? karena memiliki frekuensi synaptic firing yang lebih sering dibandingkan limb, reseptor ACh dan postsynaptic fold-nya paling sedikit) => bulbar (menelan, mengunyah) => wajah => leher => panggul => tubuh
  • sering ASIMETRIS duluan, mungkin karena beda sebaran AChR-nya?
  • Jika sampai menimbulkan GAGAL NAPAS: MYASTHENIC CRISIS
Klasifikasi Osserman:


Beda Myasthenic vs Cholinergic Crisis

Ukuran pupil lebih reliable dalam menentukan jenis krisis
Perbedaan lain: krisis kolinergik membaik dengan pemberian atropin (antikolinergik: antagonis kompetitif reseptor muskarinik), sementara krisis miastenik tidak.


b) Pemeriksaan Fisik Khusus:
  • PEEK SIGN: pasien diminta tutup mata, lalu pemeriksa membuka salah satu mata, maka MATA YANG LAIN AKAN MEMBUKA ('ngintip')
  • ICE TEST: ptosis HILANG setelah mata dikasih ES 2-5 MENIT
  • TENSILON TEST: EDROPHONIUM (rapid acting AChE-I) 2 mg IV => sekilas meningkatkan kekuatan otot, tapi kalau tidak ada perubahan/tidak ada tanda krisis kolinergik, tambahkan 8 mg lagi bolus pelan IV => perbaikan dalam 2-5 menit berarti (+). Lebih terpercaya dari single breath counting test
  • WARTENBERG TEST: jika MELIHAT LURUS TANPA BERKEDIP selama 60 detik dengan sudut 30 derajat di atas, maka mata pasien akan PTOSIS SENDIRI
  • single breath counting test: menghitung angka dalam satu helaan napas, 2 hitungan per sekon. Normal jika bisa menghitung hingga >= 25
  • Cogan's lid twitch: (dari Adams-Victor) a twitching of the upper eyelid that appears a moment after the patient moves the eyes from a downward  to the primary position ("lid-twitch" sign). Or, after sustained upward gaze, one or more twitches may be observed upon closure of the eyelids or during horizontal movements of the eyes

c) Pemeriksaan Penunjang: 
  • SEROLOGI (deteksi antibodi terhadap nicotinic ACh-R)
  • EMG (repetitive nerve stimulation/RNS, single fiber EMG)
  • CT-scan Timus (karena antibodinya dihasilkan timus), bisa skrining awal dari CXR dulu
Note: General myastenik → MRI thorakal

4) Diagnosis Banding

(dari buku EMG Barbara-Preston)
Buku Tatalaksana MG:
  • Botulism: gangguan otonom pada pupil
  • Lambert-Eaton: otot okuler tidak terganggu, keterlibatan otonom
  • Sindrom myasthenia kongenital: tidak berespon terhadap imunoterapi

5) TATALAKSANA:
  • simtomatik => anti ACh-E: PIRIDOSTIGMINE (30-60 mg PO max 6 x sehari. frekuensi 4-6 kali). Dinaikkan jika belum remisi seperti algoritma di bawah. Diminum 30-60 menit sebelum makan pada penderita dengan gejala bulbar. MG umumnya akan berespons baik dengan piridostigmin, jika tidak membaik kemungkinan besar BUKAN MG, evaluasi ulang.
    • pada anak: 7 mg/kg/hari dibagi 4
Cara kerja asetilkolinesterase inhibitor

KAPAN PIRIDOSTIGMIN DISTOP? (Pengalaman klinis dr. BDM) kalau perbaikan, taper off 2 mingguan, kalau baik distop.
  • IMUNOSUPRESAN (steroid/nonsteroid)
    • AZATIOPRIN (Imuran: 50-250 mg/hari) 1st line! jika butuh imunosupresan jangka panjang (dosis 50-250 mg/hari) atau cyclosporin A off label 3 mg/hari
    • PREDNISON/PREDNISOLON (ditambahkan jika tidak berhasil dengan piridostigmine): dosis induksi 40-80 mg/hari; dosis stabil 5-20 mg/hari. Terapi bergantian merupakan suatu alternatif
Note:
Osserman I: simtomatik + imunosupresan (kortikosteroid, azathioprine, dsb.)


  • TIMEKTOMI jika usia < 50 tahun
    • Jika seropositif antibodi anti asetilkolinesterase → timektomi jika MRI Thorakal ada timoma. Oleh karena itu penting untuk mengecek serologi dulu sebelum timektomi.
    • Operasi dapat mencetuskan krisis miastenik
    • Timektomi juga bisa dilakukan pada pasien tanpa timoma, jika tidak berespons secara farmakologis (imunoterapi) atau intoleran pada efek samping imunoterapi
    • (dr. BDM) jika usia < 41 tahun dan general MG perberatan

  • MYASTHENIC CRISIS => VENTILATOR, PLASMAFERESIS atau IVIg 
    • IVIG should be applied at a dosage of 0.4 g/day/kg bodyweight on 5 consecutive days, alternatively 1 g/day/kg bodyweight on 2 consecutive days. Cara kerja IVIg: berikatan dengan antibodi patologis agar tidak mengikat self-targetnya, menghambat aktivasi kaskade komplemen, memodulasi imunitas
    • Plasmapheresis: Typically, 6–8 treatments (each with treatment of 1–1.5 times the plasma volume every other day, sekitar 3-5 L per sesi) are performed until clinical remission is reached. Without accompanying immunosuppression the clinical effect lasts for several weeks only due to the (re-)synthesis of pathogenic autoantibodies. Following every single treatment, a substitution of human albumin is required. Ketika plasmaferesis sebaiknya jangan terlalu banyak konsumsi makanan berlemak karena plasmanya bisa lipemik. Cara kerja plasmaferesis: mengurangi substansi patologis (dalam hal ini auto-Ab) dalam plasma dengan menukar plasmanya dengan yang baru
Note: ada beberapa penelitian yang menyebutkan bahwa efek plasmaferesis lebih cepat kelihatan sehingga lebih dipilih (2-3 sesi dibandingkan IVIg butuh 3-5 hari), tetapi secara efikasi sama saja.
    • Apakah AchE-inh dihentikan? Berdasarkan jurnal ini, ada alasan mengapa selama ini dihentikan, tetapi mungkin justru akan bermanfaat ketika tidak tersedia IVIg atau plasmapheresis.
  • Cholinergic crisis: pengobatan ACh-E inhibitor dihentikan sementara, suportif: intubasi, oksigenasi, jika bradikardi => atropin (walaupun tidak bisa mereverse paralisis dari otot), nebul albuterol/ipratropium jika terjadi bronkospasme
  • Menghindari kondisi dan obat-obatan yang dapat memperberat MG, misalnya yang paling umum adalah infeksi (ISK) dan antibiotiknya. Faktor lain adalah psikis, ketidakseimbangan hormonal, kelainan endokrin



4) MONITORING
MG composite score

Jika skor naik artinya MG semakin parah. Ada namanya MGFA post intervention status

6) PROGNOSIS
  • Mortalitas pada MG yang tidak diterapi 25-31%
  • Relaps akan lebih sering pada: MG okuler dengan hiperplasia timus, kelainan autoimun lain
  • Prognosis pasien dengan MG Composite score yang perbaikan post terapi > 3 poin => baik
  • Prognosis MG okuler bisa bagus dengan ACHe-I, jarang naik stage
  • Prognosis jelek jika okular berubah jadi general

Special note: MYASTHENIA GRAVIS PADA KEHAMILAN

Perubahan-perubahan pada wanita hamil terhadap MG dan eksaserbasinya

  • AFP menginhibisi terjadinya MG
  • Hamil anak pertama dapat memperberat MG, tapi begitu anak kedua dan selanjutnya akan berkurang keparahan kekambuhan MG-nya
  • Breastfeeding (prolaktin) mengurangi kekambuhan
  • Ketidakseimbangan hormon menyebabkan perburukan saat trimester 1 dan postpartum. 2x massa nifas hormon sudah stabil, seharusnya serangan MG postpartum juga akan berkurang saat itu.
  • Distribusi cairan yang beda pada orang hamil => obat menjadi tidak adekuat

Pertimbangan terapi MG pada kehamilan:

  • Steroid + piridostigmin lanjut, tapi imunosupresan lainnya jangan karena belum ada penelitian safety pada bayi.
  • -stigmin melewati plasenta, tapi aman
  • Azathioprine boleh dikasih pas hamil jika terpaksa sekali.
  • Orang-orang yang mau hamil → timektomi jauh sebelum hamil, tapi jangan timektomi pas hamil karena bisa krisis.

MG bukan kontraindikasi SC, tapi anestesinya spinal saja karena klo GA bisa

  • menyebabkan kelemahan motorik memberat
  • menimbulkan hipoksia yang memperberat kelemahan motorik post partum. 

Komentar

Posting Komentar

Postingan populer dari blog ini

MENINGITIS TB

Gambar
0. PATOGENESIS Meningoensefalitis TB tidak harus selalu disertai TB Paru. Jika ada TB Paru, fokus primernya berarti bukan di otak. Masuk otak karena TB suka tempat yang beroksigen tinggi. ME TB sering didapatkan parese N. III, IV, VI karena bakteri berkumpul di basis cranii. Tuberkel melunak, pecah, masuk ruang subarachnoid, bisa percontinuitatum terbentuklah suatu eksudat yang berkumpul di dasar tengkorak. Berkumpulnya eksudat menjadi suatu hidrosefalus. 1. DIAGNOSIS DAN SKORING Gejala muncul selama 2-8 minggu. Keluhan utamanya malaise, demam, dan nyeri kepala, dapat disertai penurunan kesadaran dan kelumpuhan nervus kranialis. Hemiparese kadang-kadang ada. Dari pemeriksaan lab darah, mungkin didapatkan hiponatremia yang disebabkan SIADH. CXR bisa normal. Penegakan diagnosis dengan lumbal pungsi untuk analisis LCS . Sebelum LP: cek GDS dulu, fungsinya untuk membandingkan dengan glukosa LCS. Jika glukosa LCS turun hingga kurang dari 40% GDS, mungkin TB. Kalau lebih turun lagi => ba...
Baca selengkapnya

TERAPI EPILEPSI (ANTI SEIZURE MEDICATION/ASM)

Gambar
1) PENDAHULUAN Sebelum menerapi, jika pasien pertama kali kejang, pastikan dulu EPILEPSI ATAU BUKAN/ada risiko berulang atau tidak? Kejang pertama kali dengan risiko berulang jika: dijumpai fokus epilepsi yang jelas pada EEG pada pemeriksaan CT-scan atau MRI otak dijumpai lesi yang berorelasi dengan bangkitan pada pemeriksaan neurologik dijumpai kelainan yang mengarah pada adanya kerusakan otak terdapatnya riwayat epilepsi pada saudara sekandung (bukan orang tua) riwayat bangkitan simtomatik terdapat sindrom epilepsi yang berisiko kekambuhan tinggi seperti Juvenile Myoclonic Epilepsy riwayat trauma kepala terutama yang disertai penurunan kesadaran, stroke, infeksi SSP bangkitan pertama berupa status epileptikus Jika kejang pertama seperti di atas atau sudah 2 x lebih serangan? MULAI OAE.  Teknik: MONOTERAPI, START LOW, GO SLOW. Ada pertimbangan start dosis medium langsung pada pasien pasca status epileptikus.    Jika gagal dengan salah satu obat, maka ditambah atau digant...
Baca selengkapnya