HERNIA NUCLEUS PULPOSUS

1) ANATOMI

Diskus intervertebral itu avaskuler, berada di antara vertebra, berbentuk oval dan bikonveks. Ligamen longitudinal menempel pada vertebra dan diskus intervertebralis di anterior dan posterior. Struktur cincin dari diskus terdiri dari ANULUS FIBROSUS (kolagen tipe 1) dan NUCLEUS PULPOSUS (kolagen tipe 2, proteoglikan, bersifat hidrofilik utk meredam tegangan).


2) PATOFISIOLOGI & TAHAPAN PROLAPS DISKUS

Proteoglikan akan mengalami kerusakan dan penurunan hidrasi sehingga fungsi mekanis dari nukleus pulposus akan menurun seiring usia,. Diskus menjadi kaku dan anulus bisa menonjol keluar.

Tahapan prolaps:

  • Bulging disc.: menekan tapi keliling diskus masih sama
  • Disc Protrusion: kelilingnya sdh bertambah tapi anulus intak
  • Extrusion
  • Disc sequestration: bagian yang menonjol terlepas dari diskusnya


3) DIAGNOSIS

a) ANAMNESIS

  • Usia: lebih muda
  • Gejala: NYERI (tanyakan OLDCART, riw. penyakit dan pengobatan; seringnya saat membungkuk), KELEMAHAN alat gerak (seringnya unilateral), gx SENSORIS, gx bawah (BLADDER-BOWEL).
  • Untuk nyeri bisa tipe nosiseptif, neuropatik, atau sentral sensitisasi. Jika akut < 3 bulan (>< kronik). Untuk mengetahui tipe nyeri bisa menggunakan PainDETECT score (kuesioner versi bahasa Indonesia dari http://www.neurona.web.id/paper/1014.pdf) >> kalau keluar 'ambigu' berarti mungkin mixed pain.


  • Gali riwayat KEBIASAAN: duduk membungkuk, merokok, antidepresan (krn bisa merupakan gx psikososial)
  • RED FLAGS! 
    • PENURUNAN BB &/ DEMAM 
    • NYERI punggung MALAM HARI yg berat 
    • PENGGUNAAN STEROID JANGKA PANJANG 
    • gejala lain yg CURIGA KEGANASAN, terutama pada pasien > 50 thn

b) PEMERIKSAAN FISIK

  • GAIT (jalannya miring, bisa ke arah/menjauhi herniasi)
  • SPASME OTOT paraspinal
  • LASEGUE/ STRAIGHT LEG RAISING/SLR test: pasien baring, kaki lurus, lalu diangkat. Jika ada nyeri punggung menjalar sampai kaki pada sudut 30-70 derajat >> POSITIF 
  • BRAGARD/SICARD: yg sering penjalaran di L4, L5, S1
  • Pemeriksaan fisik sesuai dermatom/myotom: 
    • CERVICAL:
      • C5: weak DELTOID, reflex normal, kebas di PUNDAK
      • C6: weak BICEPS,  reflex BICEPS (-), kebas di PALMAR JEMPOL-TENAR-LATERAL JARI II
      • C7: weak TRICEPS, reflex TRICEPS (-), kebas di PALMAR JARI II-III
      • C8: weak INTEROSSEI, kebas PALMAR JARI IV-V
    • LUMBOSAKRAL:
      • L4-L5: nyeri SAKROILIAKA-HIP-LATERAL PAHA-TUNGKAI, kebas di LATERAL TUNGKAI dan DORSAL JARI I-III, lemah DORSIFLEKSI (DROP FOOT)
      • L5-S1: nyeri hampir sama cuman MEMANJANG DI POSTEROLATERAL TUNGKAI-TUMIT, kebas di BETIS-TUMIT-PLANTAR JARI V, lemah PLANTAR FLEKSI (ga bisa JINJIT), atrofi GASTROCNEMIUS, reflex ANKLE (-)

Jika defisit neurologis bersifat PROGRESIF atau ada CAUDA EQUINA SYNDROME >> EMERGENSI BEDAH!

c) PENUNJANG

  • Imaging: X-Ray, CT-scan,MRI
  • EMG (termasuk nerve conduction test)
d) KRITERIA DIAGNOSIS (radikulopati lumbosakral)
  • Nyeri sepanjang tungkai dengan distribusi dermatomal akar saraf lumbosakral terlibat
  • Ditemuka 1 atau lebih dari tanda berikut:
    • gangguan fungsi sensorik dengan distribusi dermatomal identik dengan keluhan nyeri
    • gangguan fungsi motorik ekstremitas bawah dengan distribusi myotomal
    • salah satu test provokasi menunjukkan hasil positif
  • Pemeriksaan penunjang: 
    • elektromiografi elektroda jarum, ditemukan radikulopati dengan level sesuai klinis
    • pemeriksaan hantaran saraf, kemungkinan neuropati perifer sebagai penyebab tersingkir
    • MRI vertebra lumbal, ditemukan herniasi diskus


4) DIAGNOSIS BANDING

  • neuropati diabetikum 
  • sindroma piriformis


5) TATALAKSANA

  • Konservatif: 
    • bed rest (1-2 hari pertama)
    • obat anti inflamasi, obat nyeri. 
      • Untuk nonspecific pain: acetaminophen, celecoxib (2 x 200 mg), muscle relaxant. (Tapi celecoxib punya risk GI, CV, dan renal, jadi tidak boleh pada gx renal (GFR < 3), hi-risk GI dan penyakit kardiovaskuler on ASA). NSAID diberikan bisa sampe 3 bulan (di penelitian), tetapi karena resikonya, jika 1 minggu tidak berespons TIDAK USAH DIKOMBI, tapi diganti, bergantung dari kecocokan pasien dan diagnosis

      •  radicular: gabapentin, pregabalin (efek samping: dizzy, somnolent), TCA. Pada low back pain dengan HNP, anti nyeri neuropatiknya jangan prn. 4-6 minggu diberikan, jika tidak berkurang maka naik dosis.

                                Medscape: Neurontin 3 x 300-600 mg (untuk PHN, DM neuropati)
                                penelitian Rumah Sakit Jogja: gabapentin 2 x 100 mg, TCA 1 x 12,5 mg
                                gabapentin harus ditaper selama min. 1 minggu sebelum dihentikan/diganti. 

      • mixed: kombi celecoxib dan gabapentin/pregabalin. Obat anti nyeri neuropatik dan nosiseptif dipisah aja jangan dikapsul.

    • warm-moist heat (TENS, hot pack, hot bath)
    • aktivitas (fisioterapi)
    • lumbar support (korset)
  • pembedahan: tujuannya utk dekompresi, yg paling sering adalah microdiskectomy
  • lainnya: fragmentektomi, nukleoplasti, vertebral fusion

Komentar

Posting Komentar

Postingan populer dari blog ini

MENINGITIS TB

Gambar
0. PATOGENESIS Meningoensefalitis TB tidak harus selalu disertai TB Paru. Jika ada TB Paru, fokus primernya berarti bukan di otak. Masuk otak karena TB suka tempat yang beroksigen tinggi. ME TB sering didapatkan parese N. III, IV, VI karena bakteri berkumpul di basis cranii. Tuberkel melunak, pecah, masuk ruang subarachnoid, bisa percontinuitatum terbentuklah suatu eksudat yang berkumpul di dasar tengkorak. Berkumpulnya eksudat menjadi suatu hidrosefalus. 1. DIAGNOSIS DAN SKORING Gejala muncul selama 2-8 minggu. Keluhan utamanya malaise, demam, dan nyeri kepala, dapat disertai penurunan kesadaran dan kelumpuhan nervus kranialis. Hemiparese kadang-kadang ada. Dari pemeriksaan lab darah, mungkin didapatkan hiponatremia yang disebabkan SIADH. CXR bisa normal. Penegakan diagnosis dengan lumbal pungsi untuk analisis LCS . Sebelum LP: cek GDS dulu, fungsinya untuk membandingkan dengan glukosa LCS. Jika glukosa LCS turun hingga kurang dari 40% GDS, mungkin TB. Kalau lebih turun lagi => ba...
Baca selengkapnya

TERAPI EPILEPSI (ANTI SEIZURE MEDICATION/ASM)

Gambar
1) PENDAHULUAN Sebelum menerapi, jika pasien pertama kali kejang, pastikan dulu EPILEPSI ATAU BUKAN/ada risiko berulang atau tidak? Kejang pertama kali dengan risiko berulang jika: dijumpai fokus epilepsi yang jelas pada EEG pada pemeriksaan CT-scan atau MRI otak dijumpai lesi yang berorelasi dengan bangkitan pada pemeriksaan neurologik dijumpai kelainan yang mengarah pada adanya kerusakan otak terdapatnya riwayat epilepsi pada saudara sekandung (bukan orang tua) riwayat bangkitan simtomatik terdapat sindrom epilepsi yang berisiko kekambuhan tinggi seperti Juvenile Myoclonic Epilepsy riwayat trauma kepala terutama yang disertai penurunan kesadaran, stroke, infeksi SSP bangkitan pertama berupa status epileptikus Jika kejang pertama seperti di atas atau sudah 2 x lebih serangan? MULAI OAE.  Teknik: MONOTERAPI, START LOW, GO SLOW. Ada pertimbangan start dosis medium langsung pada pasien pasca status epileptikus.    Jika gagal dengan salah satu obat, maka ditambah atau digant...
Baca selengkapnya