PEMERIKSAAN MOTORIK

1) TROFI OTOT: 

a) Penyebab:

• atropi: lesi LMN, imobilisasi, malnutrisi, gx endokrin, penuaan
• hipertrofi: (fisiologis jika) overuse, (patologis) kontraksi otot persisten, misalnya distonia
• pseudohipertrofi: infiltrasi lemak, misal pada distrofi muskular (misal Duchenne)

b) Cara menilai: inspeksi dengan membandingkan kedua sisi tubuh 

Minta pasien menjulurkan kedua lengan dengan posisi supinasi => rapatkan kedua lengan tersebut => perhatikan dari tangan (palmar) sampai bahu => kemudian dipalpasi

• normal: kenyal, kembali ke bentuk semula setelah ditekan
• hipertrofi: keras
• pseudohipertrofi: tampak membesar tapi lembek
• atrofi: butuh pita ukur, posisi pita yang sama antara kanan dan kiri (misal untuk lengan bawah, diukur 4 cm di bawah olekranon), pose yang sama saat diukur, rileks

2) KEKUATAN OTOT: membandingkan kekuatannya bergantung penyakit, misal stroke dibandingkannya antara kedua sisi, polimyositis dibandingkan sisi proximal dan distal, lesi medula spinalis dibandingkan ekstremitas atas dan bawah.

Sebelumnya, periksa kondisi fisik lain yang mungkin berpengaruh (ankilosis, edema, malingering dsb).

Pada pasien DOC, perhatikan gerakan spontan, posisi ekstremitas, dan respons nyeri (hemiparesis: yang gerak sebelah tok). Bisa dengan pem. lateralisasi kayak biasanya (tungkai ditekuk di lutut, terus dilepas barengan, nanti yang lemah akan turun cepat dan cenderung eksorotasi).

Secara kuantitatif, digunakan scoring Medical Research Council (MRC) => beda dikit dari MMT yang biasanya dipake, ada

4- : mampu melawan gravitasi dan melawan tahanan ringan

4: tahanan sedang

4+: tahanan kuat

lainnya sama. (Meragukan sih tapi?)

a) Cek MMT

Prinsipnya adalah: pasien melakukan gerakan otot dan pemeriksa memberikan tahanan

Kekuatan biasanya dicek pada: 

• bahu: abduksi lengan hingga setinggi bahu (deltoid - C5-C6) >< adduksi
• siku: pasien fleksi siku, pemeriksa menarik pergelangan tangan (biseps - C5-C6, n. musculocutaneous) >< ekstensi (triseps - C6-C8, n. radialis)
• pergelangan tangan: ekstensi "ngegas motor" (ekstensor karpi radialis longus - C6-C7, e. k. radialis brevis, e. k. ulnaris - C7-C8) >< fleksi (fleksor karpi radialis - C6-C7, fleksor karpi ulnaris - C7-T1)
• jari tangan: ekstensi jari tangan; kekuatan genggaman tangan (pemeriksa meminta pasien menggenggam telunjuk dan jari tengah pemeriksa, kemudian pemeriksa mencoba menarik telunjuk dan jari tengah dengan kekuatan bertumpu pada ibu jari)

• panggul: posisi pasien supine/prone, fleksi sendi panggul (psoas L1-L4 + iliakus L2-L4) >< ekstensi (gluteus maksimus L5-S2)
• lutut: fleksi (hamstring L5, S1-S2) >< ekstensi (kuadriceps femoris L2-L4)
• pergelangan kaki: plantarfleksi (gastrocnemius S1-S2) >< dorsofleksi (tibialis anterior L4-L5)

b) Cek kelemahan ringan (yang tidak terdetek dengan cara di atas) bisa dicek dengan: 

• pronator drift (Barre's sign): Pasien disuruh mengulurkan kedua tangan dengan telapak supinasi dan mata menutup, amati selama 20-30 s. Tangan yang lemah akan pronasi, bahu abduksi dan internal rotasi => POSITIF => lesi kapsula interna (yang dilewati jalur piramidal).
• knee dropping test: (= "tes lateralisasi")
• arm roll: gulung-gulung lengan setinggi dada (posisi see below). Jika satu sisi lemah, maka terkesan seakan-akan lengan yang kuat akan mengitarinya. 

3) TONUS: ketegangan pada saat rileks, resistensi otot pada gerakan pasif. Ditentukan oleh impuls dari gamma motor neuron.

Pasien harus rileks dan kooperatif => otot dipalpasi => menentukan tahanan dengan gerakan pasif (lakukan dengan gerakan pasif lambat, cepat, perhatikan juga ROM, lakukan di kedua sisi)

a) Manuver pemeriksaan tonus:

• arm dropping test: lengan atas difleksikan hingga lengan sejajar bahu => dijatuhkan dan dibiarkan berayun (tungkai caranya sama)
• spastik: gerakan jatuh tertunda
• hipotonus: jatuh lebih mendadak
• Wartenberg pendulum test: pasien duduk di tepi meja/bed, tungkai rileks dan terjuntai => pemeriksa mengekstensikan kedua tungkai dengan tinggi yang sama, kemudian dilepas/kedua tungkai didorong ke belakang dengan tekanan setara => nanti berayun (normal: 6-7 osilasi)
• spastik: ayunan berkurang
• hipotonis: ayunan bertambah

b) Gangguan tonus:

• hipertonus, ada 2 yg sering ditambah 1 yg jarang:
• spastisitas: resistensi diikuti kelenturan oleh gerakan pasif cepat (clasp knife)
• rigiditas: resistensi meningkat pada seluruh rentang gerak (lead pipe, cogwheel phenomen)
• paratonia (Gegenhalten): "gak mau lemes" (sebenernya involunter), resistensi yang setara kekuatan dan rentangnya dengan usaha pemeriksa, makin kuat ditarik pemeriksa makin kuat tahanannya (bisa dijumpai pada demensia, orang normal yang tidak dapat merilekskan ototnya)

Paratonia

• hipotonus: bisa diakibatkan saraf perifer atau pusat (lesi serebelum: hipotonus tanpa paresis, syok spinal lesi UMN)

4) REFLEKS: FISIOLOGIS / PATOLOGIS

5) POLA KELEMAHAN

a) peningkatan refleks fisiol:

• teritori ACM: wajah lengan > tungkai, dengan gx sensoris
• teritori ACA: wajah lengan < tungkai, dengan gx sensoris, bisa ada tanda lobus frontal dan inkontinensia
• kapsula interna: wajah = lengan = tungkai, pure motor
• brainstem: hemiparese alternans
• med. spin. servikal: tetraparese, gangguan BAB-BAK
• med. spin. torakal: paraparese, gangguan BAB-BAK

b) penurunan refleks fisiol:

• kauda ekuina: paraparese, asimetris, pola multiple radiks, gx sensoris, gangguan BAB-BAK
• kornu anterior: pure motor, atrofi, fasikulasi, paralisis bulbar (N. IX-XII)
• radiks: sesuai miotom, gx sensoris, nyeri
• pleksus: sesuai radiasi pleksus, gx sensoris, nyeri
• mononeuropati: sesuai nervus, gx sensoris, nyeri, atrofi 
• polineuropati: distal > proksimal, gx sensoris, nyeri, atrofi jika sudah lanjut

c) normal refleks fisiol (?):

• NMJ: bulbal, ekstremitas proksimal, pure motor, ptosis, kelemahan dipengaruhi fatig, berfluktuasi
• otot: proksimal > distal, pure motor

6) PEMERIKSAAN MOTOR LAIN: gangguan gerak, koordinasi, postur, gait

Sumber: KNI Umum Perdossi, 2018