PRIMARY CENTRAL NERVOUS SYSTEM VASCULITIS (PACNS)

Dari sini dan ini

Disebut juga primary angiitis of CNS atau CNS vasculitis adalah penyakit radang pembuluh darah yang jarang, mengenai otak dan med. spinalis, tanpa keterlibatan sistemik/penyakit jar. ikat.

Etiologi: tidak diketahui, walaupun ada beberapa pemicu patogen infeksius seperti V. zoster. Mungkin terkait dengan cerebral amyloid angiopathy (amyloid-beta-related angiitis).

Patofisiologi: dianggap sebagai proses noninfeksius, berasal dari aktivasi sistem imun yang berpusat dari aktivasi sel T. MMP-9 juga termasuk efektor. Angiitis terkait beta amiloid itu karena amiloidnya tidak bisa 'dibersihkan' sehingga menumpuk di pembuluh darah korteks dan leptomeningeal. Efeknya: inflamasi, menyumbat aliran darah, iskemia, dan infark jaringan dengan hemorage (kadang-kadang)

Histo-PA: vaskulitis pada pembuluh darah kecil dan medium pada arteri parenkim dan leptomeningeal. Subtipe 

  • granulomatous: dominan MN, granuloma, sel multinucleated dinding pembuluh darah 
  • limfositik: dominan limfosit tanpa granuloma
  • necrotizing: inflamasi transmural, nekrosis fibrinoid
Manifestasi klinis: PACNS patut dicurigai pada beberapa skenario, seperti 1) presentasi infark multifokal, tapi tidak ada faktor risiko stroke tradisional 2) meningitis aseptik kronis 3) pencitraan menyokong inflamasi vaskuler

Onset: insidious, progresif lambat (jarang akut)
Gejalanya bermacam-macam, utamanya (yang dicetak tebal):
  • tanda neurologis fokal
  • nyeri kepala
  • gangguan kognitif
  • ataxia
  • kejang
  • demam
  • gangguan psikiatrik-amnestik
  • gangguan penglihatan
  • myelopati
  • harus dipertimbangkan dalam kasus: penurunan kognitif progresif ATAU perubahan kepribadian yang tidak terjelaskan
Cek juga kondisi sistemik untuk eksklusi (apakah ada tanda secondary CNS vasculitis? infeksi? autoimun?)
  • demam
  • infeksi sendi
  • batuk
  • infeksi sinus-paru
  • ruam
  • riw. paparan patogen atau toksik
  • hematuria, proteinuria

    Penunjang: lebih untuk eksklusi sebab lain
    • Lab (LCS; LED juga bisa untuk eksklud saja): 
      • (abnormalitas pada 90% kasus) peningkatan leukosit ringan (> 5 sel/mL) dan/atau total protein (> 45 mg/dL), glukosa normal. 
      • Kultur, PCR virus untuk mencari infeksi laten. 
      • Sitologi untuk menghindari malignansi.
    • Pencitraan:
      • MRI kepala: perubahan iskemik >> hemorage
      • Angiografi: alternating segments of stenosis, dilatasi atau oklusi, pada pembuluh darah medium dan besar
      • Gold standard: DSA
      • High resolution vessel wall imaging (HRV MRI): baru naik sebagai alat diagnostik, tapi belum rutin; temuannya concentric enhancement vessel wall
    • Biopsi p.d. otak tidak sensitif untuk PACNS karena sumber vaskulitisnya masih bisa dari mana-mana (bukan primary)
    • Kriteria diagnostik: semua kriteria terpenuhi
      • defisit neurologis tidak terjelaskan setelah pencarian ekstensif untuk penyebab lain
      • ada bukti proses arteritik inflamatorik dalam SSP via angiografi atau histo-PA
      • tidak ada bukti vaskulitis sistemik atau sebab lain yang menyebabkan perubahan angiografi atau histo-PA
    Diagnosis banding:
    • RCVS
    • CAA
    • Secondary CNS vasculitis
    Tatalaksana:
    • Terapi induksi dengan glucocorticoid saja atau kombinasi dengan siklofosfamid. Responsnya mirip. Durasi 2-6 bulan hingga klinis dan radiologis resolved. Mulai terapi dengan 
      • prednison oral 1 mg/kg/hari. 
      • Siklofosfamid dimasukkan secara IV pada dosis 800-1000 mg/bulan dengan durasi rata-rata 6 bulan
        • oral: 2 mg/kg/hari (max. 200 mg/hari), biasanya 3-6 bulan
        • pulse bulanan 750 mg/m2 selama 3-6 bulan
    • Pada manifestasi yang lebih parah, pulse metilprednisolon 1g/hari selama 3-5 hari dapat diberikan, tapi tidak ada bukti ini lebih baik dibandingkan dosis oral
    • Terapi maintenance pada umumnya dengan azathioprine atau mikofenolat mofetil (durasi 12-18 bulan), dengan monitoring 1-2 bulanan. Atau
      • prednison 5-20 mg/hari (+) salah satu dari di bawah ini:
      • azatioprin (imuran) 1-2 mg/kg/hari
      • mikofenolat mofetil 1-2 g/hari
      • metotreksat 20-25 mg 1 minggu sekali
    Tambahan:
    • Jika resisten dengan steroid dan imunosupresan, dapat dipertimbangkan: rituximab, azathioprine, MTX, infliximab
    • Terapi profilaksis P. jirovecii dan osteoporosis harus diberikan pada semua pasien, terutama pada pasien yang kena dosis tinggi steroid
    • Evaluasi pencitraan atau workup lain perlu dilakukan pada kasus perburukan
    • Terapi pencegahan stroke sekunder standar dilakukan setelah remisi
      • antiplatelet
        • aspirin (ASA): 75-325 mg/hari atau
        • CPG: 75 mg/hari
        • DAPT tidak ada bukti untuk rutin
      • manajemen faktor risiko yang agresif (statin, ACE-I, etc.)
      • hidrasi
      • terapi fisik dan okupasi
    Prognosis:
    • relaps pada 26-27%
    • faktor prognosis baik: diagnosis dini, KPS tinggi pada saat diagnosis, defisit neurologis fokal premorbid yang lebih sedikit 

    Komentar

    Posting Komentar