TOXOPLASMOSIS CEREBRI

 1. DEFINISI: suatu infeksi yang disebabkan oleh Toxoplasma gondii yang mengenai jaringan otak.


2. TENTANG PARASIT

Toxoplasma gondii merupakan parasit intraselular obligat. Hospes definitifnya kucing. Penularan ke manusia dapat melalui kontak langsung dengan tinja kucing, kista yang tertelan berama makanan yang kurang matang. Umumnya menyerang penderita dengan gangguan immunocompromised.

Siklus hidup: seksual dan aseksual. (Kedua siklus terjadinya di hewan, di manusia aseksual saja)

  • (terjadi dalam pencernaan kucing) ookis termakan kucing => sporozoit lepas di usus halus => takizoit => skizon => merozoit => tropozoit
  • Sebagian takizoit (paling cpt menyebar) menyebar masuk ke jaringan => bradizoit (dormant)
  • Sebagian merozoit menjadi makrogametosit dan mikrogametosit => pembuahan => zigot => ookist berkapsul keluar lewat feses
  • Ookist termakan => sporozoit berpenetrasi di dinding usus dan menyebar secara hematogen => merobek sel inang => kista jaringan (bisa ke paru, limfe, liver)


Catatan asli: "Ada 3 klon genetik toxo, menjadi 5 tipe, klon 1/tipe 1 paling ganas krn gampang nempel mukosa dan menyerang organ lain." Sumber ini menyebutkan bahwa klon 1 paling virulen, tapi yang paling sering terkait dengan kasus toksoplasmosis manusia adalah klon 2. Referensi tentang pembagian klon menjadi tipe tidak ditemukan.


3. PATOGENESIS
manusia memakan ookis => dinding ookis dipecah asam lambung => sporozoit lepas => parasit menyebar dari usus ke berbagai organ => memicu mekanisme imun seluler (CD4, CD8) sehingga hanya berbahaya pada pasien dengan immunocompromised


4. GEJALA KLINIS (toxoplasmosis secara umum)
80% kasus primer: asimtomatik
Fase akut => Masa inkubasi 1-2 minggu => fase kronis 
Gejala tidak khas: paling sering limfadenopati servikal

Reaktivasi penyakit: ensefalitis, meningoensefalitis, suatu lesi massa
Defisit neurologis fokal adalah karena adanya lesi massa intrakranial

Pada penderita HIV/AIDS: bersifat subakut. Defisitnya sesuai dengan lokasi lesi. Bisa didapatkan: bicara melantur, subfebris terus menerus (>< abses demamnya lebih tinggi), sakit kepala, kejang (seperti ensefalitis pada umumnya)


5. PENUNJANG
  • Gold standard: ditemukan parasit dalam darah/jaringan/cairan tubuh
  • Antibodi: IgM (infeksi akut pada minggu pertama), IgG (fase kronis). IgG mulai ada setelah 1 bulan infeksi aktif. IgM bisa (+) lagi kalau reaktivasi
  • Lumbal pungsi: (pada fase akut) peningkatan TIK, pleiositosis mononuklear (10-50 sel/mL), sedikit peningkatan protein, glukosa normal, PCR positif. LCSbisa dicek IgG + IgM toxoplasma, tapi sensitivitasnya rendah. BUKAN MODALITAS DIAGNOSIS UTAMA (lebih utama imaging)
  • Radiologis: CT scan atau MRI (+ kontras). MRI lebih sensitif
    • CT scan: gambaran isodens/hipodens multipel dengan nekrosis luas dan nodul mikroglia, predileksi basal ganglia atau corticomedullary junction disertai vasogenic edema (edema tentakel) yang memberikan efek massa. 
    • Gambaran lainnya: Bisa menyumbat akuaduktus Sylvii atau foramen Monroe => hidrosefalus, abses multipel (pada imunodefisiensi berat)
Apa beda CT scan dari abses, toxoplasmosis, dan tuberculoma?
  • Abses cerebri: capsulated (ring enhancement sangat terlihat) disertai perifokal edem di sekitar lesi
  • Tuberculoma: jarang edema, multipel, kecil-kecil 
    • MRI: multipel ring, bentukan nodul yang jelas menangkap kontras


6. DIAGNOSIS: klinis + tingkat risiko + antibodi IgG toxo + radiologi + respons klinis terhadap pengobatan toxoplasma

7. DIAGNOSIS BANDING: primary CNS lymphoma (PCNSL), metastase, tuberkuloma, abses otak

8. TATALAKSANA
  • Anti toxoplasmosis: Diberikan dalam minimal 6 bulan. Fase akut: 6 minggu, lanjut fase perawatan. Dosis fase perawatan/rumatan kronik adalah setengah dari dosis fase akut. 
      • Fase akut: pirimetamin (dosis awal 200 mg => 75-100 mg/hari) + sulfadiazin (1-1,5 g tiap 6 jam atau 100 mg/kg/hari, max. 8 g/hari) + asam folat 10-20 mg/hari
      • Alergi sulfa: pirimetamin + clindamycin 600-1200 mg 6 jam sekali. 
      • Alternatif: 
        • cotrimoxazole 5 mg/kg/12 jam (max. 15-20 mg/kg/hari)
        • azitromisin (900-1200 mg/hari)
        • clarithromycin (1000 mg/12 jam)
        • atovaquone 1,5 mg/12 jam
        • minosiklin 150-200 mg/12 jam
        • doksisiklin 300-400 mg/hari
    Sumber: Buku Modul Neuroinfeksi

    Sumber: PNPK HIV 2019

    Note: (PNPK HIV 2019) Apabila pemberian pirimetamin harus ditunda, kotrimoksazol harus diberikan (inilah justifikasi kombinasi kotrimoksazol + klindamisin pada faskes-faskes yang tidak ada pirimetamin dan sulfadiazin). Cotrimoxazol sebenarnya pilihan paling terakhir rawan gagal, makanya dibarengkan sama clindamycin. Cotrimoxazol juga lebih bagus pada toxoplasmosis ekstrakranial, sementara pirimethamin dan clindamycin lebih bagus pada toxoplasmosis intrakranial
      • Kapan berhenti? 
        • klinis membaik 
        • radiologis membaik: ceknya cukup CT scan kepala + kontras saja, kalau baru memulai pengobatan dapat dicek dalam 2-3 minggu pengobatan untuk evaluasinya. Setelah itu dicek lagi fotonya jika ada defisit/gejala baru
        • sudah dapat ARV
        • (PNPK HIV 2019 dan Modul Neuroinfeksi) CD4 > 200/mikroliter selama 6 bulan berturut-turut setelah pemberian ARV 
    • Kortikosteroid dipertimbangkan untuk mengatasi edema apabila infeksi merupakan oportunistik.
    • ARV dimulai 2-3 minggu pasca diagnosis toxoplasmosis cerebri
    • Terapi empiris (profilaksis primer) toxoplasmosis dapat diberikan pada 1) penderita HIV dengan CD4 < 100, seropositif toxoplasmosis 2) abses otak, seropositif toxoplasmosis
      • Regimen: (PNPK HIV 2019) kotrimoxazol 1 x 960 mg sampai CD4 > 200 selama 3 bulan berturut-turut

    Plus-plus:
    Interaksi obat kejang pada toxoplasmosis + HIV:
    • LEV + efavirenz: meningkatkan sedasi
    • PHT + efavirenz: menurunkan level/efek efavirenz karena mempengaruhi enzim CYP3A4
    • VPA aman

    Komentar

    Posting Komentar