MENINGITIS VIRUS (belum dirangkum)

 1. EPIDEMIOLOGI

Anak-anak dan dewasa muda merupakan kelompok umur yang paling sering terserang ensefalitis, namun tingkat keparahan lebih banyak di kelompok bayi dan usia tua. Untuk tingkat kekambuhan paling sering adalah HSE (herpes simpleks ensefalitis) yakni sekitar 25%.

Ensefalitis Mumps lebih banyak mengenai laki-laki dibanding wanita karena laki-laki bekerja ditenpat yang kemungkinan tergigit nyamuk lebih tinggi dibanding di wanita.

 

Manifestasi klinik

Pada umumnya ensefalitis ditandai dengan panas yang bersifat akut , dan pada umumnya juga mengenai keterlibatan iritasi leptomenigeal denga gejala sakit kepala, demam dan kaku kuduk). Selain itu juga bisa menunjukan gejala defisit neurologi fokal, kejang dan penurunan kesadaran yang dimulai dengan letargia , konfusi, stupor dan koma,

Ensefalitis juga bisa menyebabkan gangguan perilaku dan berbahasa, namun gangguan gerak sangat jarang, bila melibatkan hipotalamus atau pituitari dapat menyebabkan hipertermia

Gejala kilinis yang spesifik untuk virus tertentu.

Encefalitis disebabkan oleh karena arbovirus  seringkali memunclkan gejala defisit fokal yang prominen,  juga bisa menyebabkan keterlibatan medula spinalis (ensefalomielitis)

Javanise encefalitis sering ditandai dengan munculnya gejala  ekstrapiramidal sindroma  wajah seperti gerakan   tremor,choreoatetosis, kepala cenderung tertunduk dan rigid, kelemahan flasid khususnya ekstremitas bawah yang disebabkan kerusakan dari  kornu anterior dari medula spinalis 

Enfelatlis karena enterovirus 71 ( Rhombenecephalitis) sering menimbulkan gejala mioclonus, tremor, ataxia, parese nervus kranialis, neurogenik edema paru dan koma.

Encefalitis karena Nipah Virus disamping memunculkan gejala klasik encefalitis juga sering menimbulkan gejala cerebelar dan batang otak seperti mioklonis segmental, hipertensi yang berat, dan takhikardia. Encefalitis virus nipah sering timbul 4 bulan setelah terpapar virus ini yang mirip dengan fenotipe dari sub akut sklerosing panencefalitis (SSPE).

Encefalitis karena Zika virus selama kehamilan sering menyebabkan mikrosefali pada anak yang dilahirkan dan GBS (Francisco de Assis Aquino Gondim 2016)

 

Prognosis

Kematian pasien encefalitis sangat tergantung dari agen penyebab ensefalitis itu sendiri. Mortalits dari HSE 70% pada pasien yang tidak diterapi, dan kecacatan berat bagi yang bisa hidup. Setelah ensefalitis WEE sequel jarang terjadi di pasien dewasa namun sering terjadi di anak-anak, sequel tersering antara lain konsulsi motorik, perubahan perilaku yang mengenai hampir separuh pasien anak-anak yang terserang encefalitis WEE di bawah usia 1 bulan.

Komplikasi EEE lebih sring mengenai pasien di atas 40 tahun yang bertahan hidup sedangkan pada anak-anak di bawah 5 tahun dengan gejala sisa berupa retardasi mental, kejang dan paralisis.

Mortalitas rendah ada di Ensefalitis VEE, CE dan ensefalitis kolodaro tick fever, namun tingkat mortalitas tinggi di ensefalitis JE yakni sekitar 50% pada pasien di atas 50 tahun dan 20% pada pasien anak-anak.

Penelitian yang mengamati selama 20 tahun kejadian kejang tanpa provokasi sebanyak 22% di pasien dengan ensefalitis virus yang berhubungan dengan kejang onset awal dan 10% pada pasien tanpa onset awal kejang. Secara umum tingkat kejadian epilepsi paska infeksi ensefalitis  berkisar anatara 18-80%    dengan epilepsi refrakter.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik saja sulit dijadikan untuk menegakan diagnosis. Encefalitis viral bisa menimbulkan gejala neurologi fokal seperti opistototnus, parese, tremor, ataxia, hipotonia, diplopia,

Peningkatan refleks dan abnormal dari gerakan kadang muncul tremor,  ensefalitis juga bisa meningkatkan tekanan intrakranial dan papil edem serta parese nervus cranialis

Gejala kilinis yang spesifik untuk virus tertentu.

Encefalitis disebabkan oleh karena arbovirus  seringkali memunculkan gejala defisit fokal yang prominen  juga bisa menyebabkan keterlibatan medula spinalis (ensefalomielitis), Javanise encefalitis sering ditandai dengan munculnya gejala  ekstrapiramidal sindroma  wajah seperti gerakan  tremor,choreoatetosis, kepala cenderung tertunduk dan rigiditi, kelemahan flasid khususnya ekstremitas bawah yang disebabkan kerusakan dari  kornu anterior dari medula spinalis 

Enfelatlis karena enterovirus 71 ( Rhombenecephalitis) sering menimbulkan gejala mioclonus, tremor, ataxia, parese nervus kranialis, neurogenik edema paru dan koma. Encefalitis karena Nipah Virus disamping memunculkan gejala klasik encefalitis juga sering menimbulkan gejala cerebelar dan batang otak seperti mioklonis segmental, hipertensi yang berat, dan takhikardia. Encefalitis virus nipah sering timbul 4 bulan setelah terpapar virus ini yang mirip dengan fenotipe dari sub akut sklerosing panencefalitis (SSPE). Encefalitis karena Zika virus selama kehamilan sering menyebabkan mikrosefali pada anak yang dilahirkan (Francisco de Assis Aquino Gondim 2016)

 

PATOFISIOLOGI

Mengetahui reseotor virus di dinding sel  untuk replikasi siklus virus sesuatu yang sangat penting untuk memahami penyebaran virus, trisme dan patogenesis. Berikut ini beberapa resetor virus yang penting untuk diketahui

·         Virus measles- CD46

·         Virus Polio-CD 155

·         Virus Herpes Vrius Simplex (HSV) –Heparin sulfate : Hve A,B, dan C. Tumor Necrosis factor reseptor supervamili 14

·         Virus rabies – Achr=NCAM dan NGRF

·         Virus HIV-CD4, CCR5/3 dan CXCR4

·         Virus JV-Nlinked glycoprotein dan 2-6 sialilic acid

·         Virus west Nile_ Cholesterol-rich membrean microdomiains

Penyebaran virus ke susunan saraf pusat melalui 2 cara yaitu :

·         Penyebaran Hematogen

Penyebaran hematogen merupakan penyebaran tersering, pada umumnya manuisa hanya host insidental dari beberapa virus yang menyebabkan encefalitis. Host utamanya sering di hewan seperti artoproda atau beberapa variasi hewan vetebrata khususnya burung dan roden (hewan pengerat).

Infeksi virus pertama kali sering  di sistem reticular endotelia dan otot, setelah virus bereplikasi kemudian menyebar ke organ lain teramsuk CNS, dalam kondisi yang fatal pemeriksaan histopalatolgi menemukan beberapa kelainan.

Pemeriksaan gross didapatkan temuan radang meningieal, edema serebri, kogesti dan berdarahan otak, sedangkan pemeriksaan mikros didapatkan leptomenigitis dengan infiltrasi sel, perdarahan kecil diperivaskular, nodul lekosit  atau mikroglia, demielinating akibat kerusakan oligodendrosit atau keterlibatan sel ependimal yang menyebabkan hidraencefali. Keruskan neuron tampak seperti chromatolisis dan neuronophagia. Area nekrosis bisa sangat luas khususnya karena virus eastern equin encephalitis (EEE) dan Japanese encephalitis (JE)

 

·         Penyebaran Retrograde neural

 Penyebaran retrogade sangat penting untuk mendeteksi patogen virus, rabies menyebar ke CNS melaui retrogede dari saraf tepi, kemudian masuk ke dalam lobus temporal yang merupakan tropisme dan menyerang ammon horn,

Herpes simples virus (HSV) juga menyebar secara retrogade melaui nervus olfactorius  dan masuk ke dalam lobus temporalis dan pons akan tetapi bisa meluas.

 

Diagnosis banding

-        Acute Disseminated Encephalomyelitis

-        Acute Subdural Hematoma

-        Aseptic Meningitis

-        Basilar Artery Thrombosis

-        Benign Neonatal Convulsions

-        Cardioembolic Stroke

-        Cavernous Sinus Syndromes

-        Central Nervous System Complications in HIV

-        Cerebral Venous Thrombosis

-        Confusional States and Acute Memory Disorders

-        Epileptic and Epileptiform Encephalopathies

-        Leptomeningeal Carcinomatosis

-        Meningococcal Meningitis

-        Neonatal Meningitis

-        Neonatal Seizures

-        Neurocysticercosis

-        Neurological Sequelae of Infectious Endocarditis

-        Neurosarcoidosis

-        Neurosyphilis

-        Paraneoplastic Encephalomyelitis

-        Pediatric Febrile Seizures

-        Pediatric Status Epilepticus

-        Staphylococcal Meningitis

-        Subdural Empyema

-        Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP)

-        Tuberculous Meningitis.

Analisis LCS

Ensefalitis Viral menghasilkan pleositosis limfositik, biasanya dalam kisaran 10 sampai 1.000 sel / mm3 dengan protein sedikit meningkat dan glukosa CSF normal. Leukosit PMN terkadang meningkat lebih dari 50% selama 24 sampai 36 jam dari infeksi,dan hal ini dapat berubah bila dilakukan LP ulang.

Pada beberapa pasien dengan infeksi coxsackievirus dari SSP, leukosit PMN dapat merupakan 90% dari sel-sel pada awal infeksi, dan dominasi PMN leukosit dapat bertahan selama lebih dari 24 jam.

Protein meningkat pada kisaran 50 sampai 100 mg / dL tapi kadang-kadang mungkin lebih tinggi. Glukosa biasanya normal, tetapi penurunan glukosa ke tingkat mendekati meningitis bakteri telah dilaporkan pada infeksi dengan HSV-2, herpes zoster virus, mumps, dan limfositik virus choriomeningitis.

CSF harus rutin dikirim untuk analisis PCR untuk enterovirus, termasuk parechoviruses dan HSV. Pada pasien yang memiliki ruam vesikuler, virus varicella-zoster PCR juga harus dikirim. Kedua CSF dan serum harus dibekukan untuk pengujian serologi masa depan.

Persyaratan untuk analisis CSF dalam kasus dugaan ensefalitis virus yang sama dengan meningitis viral, dan temuan CSF seringkali sama. PMN leukosit mungkin ada dalam jumlah besar di encephalitides parah disertai dengan kerusakan luas jaringan otak. HSV klasik menghasilkan ensefalitis hemoragik. Namun, HSV tidak unik dalam kemampuannya untuk menghasilkan hemoragik nekrosis otak, dan sel darah merah sering tidak terdeteksi; dengan demikian, ada atau tidak adanya sel darah merah tidak dapat digunakan untuk membedakan HSV ensefalitis dari kondisi lain.

Penegakan diagnosis

Pemeriksaan laboratorium rutin  tidak begitu membantu penegakan diagnosis kecuali identifikasi agen virus. Pada pemeriksaan darah lengkap ada peningkatan limfosit sebagai predominan . beberapa pemeriksaan untuk evaluasi meliputi CBC test fungsi ginjal, dan liver, 

Penegakan diagnosis ditegakan harus secara cepat berdasarkan gejala klinis yang kadang dikaburkan dengan penyakit penyebab panas lainnya atau dari intoksikasi.

Analisis CSF sangat penting meliputi polymerase chain reaction (PCR) karena pemeriksaan Magnetic resonance imaging (MRI) hanya bisa mendiagnosis ensefalitis tetapi tidak dapat membedakan agen etiologi virus. 

Kultur darah dan kulit

Semua pasien curiga ensefalitis dilakukan   kultur darah untuk mengeluarkan penyebab bakteri dan jamur. Pada kasus khusus diperlakukan kultur dari sputum, nasofaring, atau feses)

Biopsi kulit dapat digunakan untuk seperti Rocky Mountain spottes fever dan biopsi kulit dalam untuk pewarnaan axon sensoris pada kasus rabies.

Tes serologis

Bebeapa penyebab ensefalitis dapat didagnosis dari deteksi serum antibodi IgM terutama (varisella dan arbovirus)

Komplikasi

Komplikasi tersering dari enfelitis virus antara lain infeksi saluran nafas dan saluran kencing, komplikasi ini tergantung dari beratnya ensefalitis. Pada pasien yang recovery akan ada bukti kerusakan dan kematian neuron yang  menyebabkan defisit neurologi, penurunan keverdasan dan gangguan psiaktri  dan beratnya ini sangat tergantung dari agen penyebab virus itu sendiri.

Sequel terjadi 30-40%  pada pasien usia 5-40 tahun dan meliputi gejala ekstra piramidal sindroma (khususnya distonia dan parkinsonisme) kelemahan dan seizure. Sequel dilaporkan hanya 3-10% dari kasus JE di Jepang.

Hiponatremia berhubungan dengan sindroma of inappropiate antidiuritic (SIADH) sering terjadi di ensefalitis St Loius. Komplikasi lain dehidrasi, komplikasi respiratori\, infeksi nosokomial dan dekubitus.

Tatalaksana

Pemberian antiviral sangat penting untuk memperpendek gejala klinis, mencegah komplikasi, mencegah perpanjangan penyakit dan menurunkan angka kekambuhan, menurunkan penyebaran transmisi dari virus itu sendiri.

Beberapa antivitral yang bisa diberikan antara lain

-        Acyclovir

Acyclovir menunjukan mampu menginhibisi aktifitas dari HSV-1 dan HSV 2, sebelum pemberian acyclovir angka kematian encefalitis virus 60-70% menurun menjadi 30% paska pemberian acyclovir, Acyclovir juga efektif untuk pengobatan ensefalitis VZV

Dosis untuk herpes simpleks virus 10-15 mg/kg IV q 8 jam  selama  10 hari ; kadang perlu diteruskan sampai  14-21 hari

-        Ribavirin

Ribavirin merupakan analog dari guanosine yang menginhibisi dari replikasi virus dengan menginhibisi sintesis DNA dan RNA. Penelitian klinis ribavirin bermanfaat mengobati infeksi arena virus, 

Pasien  education

Edukasi dan informasi sangat penting untuk membantu menegakkan diagnosis ensefalitis secara dini, khususnya daerah endemik,  lesi HSV-2 muncul setelah infeksi primer dan bisa  menyebabkan ensefalitis . dokter harus menyadari bahwa awal dari wabah bisa muncul kapan pun bisa tahunan setelah infeksi.

Sumber:Modul infeksi