TARGET TEKANAN DARAH PADA STROKE

Berdasarkan AHA/ASA Guideline on Acute Ischemic Stroke 2019:

1. Stroke iskemik akut, pasien termasuk kandidat reperfusi/pemberian rTPA: =< 185/110

2. Stroke iskemik akut, pasien sedang dan dalam 24 jam setelah rTPA, BP dipertahankan di =<185/105 

3. Stroke iskemik akut, pasien sedang dilakukan trombektomi mekanis, atau telah dilakukan trombektomi dan berhasil reperfusi: =<180/105

4. Pasien stroke iskemik akut dengan BP >= 220/120 yang tidak menerima IV alteplase atau trombektomi mekanis dan tidak memiliki komorbid yang membutuhkan terapi antihipertensi urgent (contoh MIA, ALO, acute renal failure), keuntungan untuk memulai terapi anti-HT dalam 48-72 jam setelah stroke meragukan. Dapat dilakukan penurunan BP 15% selama 24 jam pertama setelah onset stroke.

[Tidak ada manfaat (pencegahan kematian atau ketergantungan) melakukan terapi anti-HT pada pasien stroke iskemik akut yang BP < 220/120 tapi tidak menerima IV alteplase/trombektomi mekanik dan tidak memiliki komorbid yang membutuhkan terapi anti-HT urgen] 

5. Memulai kembali terapi anti-HT selama MRS pada pasien dengan BP > 140/90 dengan keadaan neurologis yang stabil aman untuk menjaga BP jangka panjang, kecuali kontraindikasi.

Regimen acute lowering:

Labetalol 10-20 mg IV dalam 1-2 menit, bisa diulang 1 x, atau

Nikardipin 5 mg/jam IV, titrasi dinaikkan 2,5 mg/jam setiap 5-15 menit, maks. 15 mg/jam, atau

Clevidipine 1-2 mg/jam IV, titrasi dosis dinaikkan 2x lipat tiap 2-5 menit hingga tercapai BP yang diinginkan

Melakukan aggressive BP lowering:

- titrasi dosis dalam 5-10 menit

- TDS/TDD/MAP lowering mengejar target dalam 1-6 jam (ESO)

Berdasarkan AHA/ASA Guideline on spontaneous ICH, 2022:

1. ICH mild-moderate dengan SBP 150-220, SBP diturunkan sampai 140 dengan goal SBP 130-150

2. Pada ICH severe/large yang membutuhkan dekompresi bedah, keamanan menurunkan BP secara intensif masih meragukan.

Berdasarkan PNPK Stroke 2019:

Hipertensi pada stroke SAH

1) Jaga tekanan arteri rata-rata (MAP) sekitar 110 mmHg

atau tekanan darah sistolik (TDS) tidak lebih dari 160 dan tekanan darah diastolik (TDD) 90 mmHg (sebelum tindakan operasi aneurisma clipping) (kelas II, peringkat bukti C).

2) Obat antihipertensi diberikan bila TDS lebih dari 160 mmHg dan TDD lebih dari 90 mmHg atau MAP di atas 130 mmHg.

3) Obat antihipertensi yang dapat dipakai adalah labetalol (IV) 0,5 – 2 mg/menit sampai mencapai maksimal 20 mg/jam atau esmolol infus dengan dosis 50-200 mcg/kg/menit. Pemakaian nitroprussid tidak dianjurkan karena menyebabkan vasodilatasi dan takikardia.

4) Untuk mempertahankan TDS tetap di atas 120 mmHg dapat diberikan vasopressor untuk melindungi jaringan iskemik penumbra yang mungkin terjadi akibat vasospasme.

Target: Untuk mencegah terjadinya perdarahan ulang pada pasien stroke perdarahan subaraknoid akut, tekanan darah diturunkan hingga TDS 140-160 mmHg, karena pada tekanan darah sistolik >160 mmHg sering terjadi perdarahan ulang. TDS 160-180 mmHg sering digunakan sebagai target TDS untuk mencegah risiko terjadinya vasospasme. Namun hal ini bersifat individual, tergantung pada usia pasien, berat ringannya vasospasme dan komorbiditas kardiovaskular

Iskemik

Pada pasien stroke iskemik akut, penurunan tekanan darah dilakukan segera apabila terdapat komorbid (sindrom coroner akut, gagal jantung akut, diseksi aorta, sICH, atau preeklampsia / eklampsia (kelas I, peringkat bukti C). Jika tidak ada komorbid, tekanan darah diturunkan sekitar 15% (sistolik maupun diastolik) dalam 24 jam pertama setelah awitan apabila tekanan darah sistolik (TDS) >220 mmHg atau tekanan darah diastolik (TDD) >120mmHg. (kelas III, peringkat bukti C) Pada pasien stroke iskemik akut yang akan diterapi trombolitik rtPA (Alteplase), tekanan darah diturunkan hingga TDS <185 mmHg dan TDD <110 mmHg (kelas I, peringkat bukti B). Selanjutnya, tekanan darah harus dipantau hingga TDS <180 mmHg dan TDD <105 mmHg selama 24 jam setelah pemberian rtPA (Alteplase).

Obat antihipertensi yang digunakan adalah labetalol, nitropaste, nitroprusid, nikardipin, atau diltiazem intravena. Untuk cara pemberian nikardipin lihat tata laksana hipertensi arterial pada pasien yang akan mendapat rtPA (Alteplase).

ICH

Pada pasien stroke perdarahan intraserebral akut (kelas III, peringkat bukti C), apabila TDS >220 mmHg atau tekanan arterial rerata (TAR) >150 mmHg, tekanan darah boleh diturunkan dengan menggunakan obat antihipertensi intravena secara berlanjut dengan pemantauan tekanan darah rutin (setiap 5 menit).

Pada pasien stroke perdarahan intraserebral dengan TDS 150-220 mmHg, penurunan tekanan darah cepat hingga TDS 140 mm aman (kelas I, peringkat bukti A) dan dapat memperbaiki klinis pasien (kelas II, peringkat bukti B). Setelah kraniotomi, target TAR adalah 100 mmHg.

Ketika nikardipin masih terpasang dapat ditrial masuk antihipertensi oral, targetnya nikardipin bisa stop hari ke-3

Apa bahayanya jika krisis hipertensi tidak ditangani dengan baik pada pasien stroke akut? 

ISKEMIK (AHA/ASA 2022)

Pertama, harus diketahui dulu: HT-nya menyebabkan stroke atau merupakan respons terhadap stroke? Logikanya, yang diturunkan adalah HT yang menyebabkan stroke, bukan HT yang merupakan respons terhadap stroke (HT yang kedua biasanya diakibatkan peningkatan TIK). 

Kedua, perlu diperhatikan juga timing. Kalo fase hiperakut, kolateral belum membuka dan perfusi serebri masih jelek, maka menurunkan tensi mungkin berbahaya. 

Namun, jika tidak ditangani, HT akan menyempitkan arteriol secara progresif sehingga gagal autoregulasi => dengan adanya vasodilatasi pasif, peningkatan cerebral blood flow, dan kerusakan sawar darah otak => edema otak.

Kurva tensi dan outcome bentuknya U, jadi ketinggian atau kerendahan sama aja jeleknya untuk outcome. Pada pasien dengan HT itu karena edema otak dan kekambuhan dini => 1,5-5x lebih mungkin meninggal dan dependen jangka panjang

PERDARAHAN (AHA/ASA 2022)

Pada ICH, HT dikaitkan dengan risiko ekspansi hematoma, perburukan neurologis, kematian, dan dependensi.