PEMERIKSAAN NERVUS KRANIALIS

 0) NAMA-NAMA NERVUS KRANIALIS, FUNGSI, DAN PENILAIANNYA SECARA UMUM

1) PEMERIKSAAN N. I

Pasien sadar penuh dan kooperatif => menutup mata => menguji lubang hidung kanan dan kiri bergantian (yang tidak diuji ditutup) => dimulai dari yang diduga gangguan => dengan zat yang familier (tembakau, kopi, kayu manis) dan tidak iritatif => bau apa? 

Kelainan: anosmia, hiperosmia, hiposmia, gangguan interpretasi

2) PEMERIKSAAN N. II

a) Visus: Snellen chart (evaluasi apakah gangguan refraksi (membaik dengan pinhole) atau bukan) => hitung jari (/60) => lambai tangan (1/300) => light perception (jika tidak bisa = NLP/no light perception)

Jaeger untuk penglihatan baca. 

b) Lapang Pandang (dengan tes konfrontasi. Di Lindsay, lapang pandang dites dengan Perimeter Goldmann. Untuk lapang pandang sentral dapat digunakan Tangent Screen.): 

• buta total satu mata (N. II satu mata), 
• bitemporal hemianopia (kiasma optikus), 
• homonim hemianopia ("separuh buta" - traktus optikus), 
• kuadranopia homonim kontralateral ("seperempat buta" - optic radiation), 
• homonim hemianopia with macular sparing (korteks lobus oksipital)

+ hemianopsia binasal:chiasma opticum (hal 52 KNI)

+ temporal: quadrantanopia superior kontralateral

+ parietal: quadrantanopia inferior kontralateral

c) Funduskopi: 

as seen in Lindsay:

- minta pasien melihat obyek yang jauh

- periksa mata kanan pasien dengan mata kanan, begitu puns ebaliknya

- atur lensa oftalmoskop sampai fokus ke pembuluh darah retina dan ikuti ke medial sampai ketemu diskus optikus

- minta pasien untuk melihat cahaya oftalmoskop (melihat makula)

- jika evaluasi sulit karena pupil kecil, pakai midriatil homatropin, kecuali pada lesi acute expanding atau suspek glaukoma

retina (hemorage atau eksudat), papil (bentuk, warna, batas), CD ratio, vaskuler (lebar vessel, AV nipping, makula, fovea

d) Menace response: (aferen N. II, eferen N. III) refleks berkedip jika ada benda yang mendekat dengan cepat ke mata

e) Swinging light test: sinari mata yang sehat 3-5 detik sampai respons pupil stabil, lalu ayun ke mata yang sakit, berulang-ulang => untuk mengecek relative afferent pupillary defect (RAPD)/pupil Marcus Gunn => (+) jika mata yang sakit kalo disinari malah dilatasi => lesi N. II

Pupil Argyll Robertson: diameter 1-2 mm, ireguler, kalo disinari tidak berkonstriksi, tapi berkonstriksi kalo liat dekat dan berdilatasi kalo liat jauh. (+) pada neurosifilis dengan lesi periakueduktal, pretektal, rostral mesensefalon/dorsal Edinger-Westphal

f) Buta warna (gangguan X-linked): minta pasien menyebutkan warna benda di sekitarnya atau pake Ishihara. 

3) PEMERIKSAAN NERVUS OKULAR MOTOR (N. III, IV, VI):

a) Pupil:

• diameter, isokor? (beda signifikan kalo >=2 mm, diameter < 2 mm = miosis, diameter > 5 mm = midri), posisi pada iris, refleks cahaya (nyinarinya oblik, pasien harus lihat jauh)
• refleks akomodasi: coba lihat jauh, lalu arahkan telunjuk mendekat dengan cepat => mata normal akan mengalami konvergensi dan konstriksi pupil
• refleks-refleks lain (pada orang normal):
• dilatasi:
• siliospinal (jika sesisi kulit leher 'disakiti' => (-) jika ada gx serabut spinal),
• koklear (dengan suara keras)
• vestibular (stimulasi sistem labirin)
• psikik (anxiety, konsentrasi, orgasme)

• konstriksi:
• okulosensori (konstriksi pupil jika area sekitar mata 'disakiti')
• jika bagian tubuh bawah disakiti
• Galvanik (stimulasi pelipis)

b) Gerak bola mata: kepala pasien sebisa mungkin fiksasi, hanya matanya yang bergerak => pemeriksa meminta mata pasien mengikuti jari telunjuknya => pemeriksa menggerakkan jari berbentuk huruf H. Nilai ROM dan malalignment (strabismus)

Dapat dilakukan diplopia charting dengan lensa beda warna (Armstrong goggle?) untuk menentukan mata mana yang bermasalah GBM-nya. Youtube Text source

Nistagmus juga bisa dinilai karena menggambarkan gangguan kontrol gerak bola mata. Nilai arah nistagmus dan arah gaze di mana nistagmusnya maksimal. Arah nistagmus yang dimaksud adalah arah fase cepat.

c) Kelopak mata:

• ptosis (parese N. III) => Parese N. III total: pupil midriasis, mata deviasi ke lateral, ptosis
• retraksi: jika ada sklera yang terlihat di atas limbus => bisa (+) pada Parkinson dan hipertiroidisme
• spasme: pada psikogenik
• tremor: pada hipertiroid 

4) PEMERIKSAAN N. V

a) Sensorik: tanyakan dulu keluhan baal/nyeri => cek pada sisi itu, raba (kapas) dan nyeri (tusuk gigi), pada area tiga percabangan => bandingkan dengan yang sehat => "rasanya sama?"

Macam-macam gangguan sensorik beserta levelnya:

• supranuklear: baal semua, kontralateral lesi
• principal sensory nucleus: baal raba, ipsilateral lesi
• traktus spinalis: baal nyeri, ipsilateral lesi
• ganglion gasseri: baal semua, ipsilateral lesi
• cabang (1/2/3): baal semua, ipsilateral lesi, tergantung dari area yang diinervasi
• brainstem: onion skin

b) Motorik: 

• perhatikan apakah ada atrofi otot temporal (cekung pada temporal)
• pasien nggeget => pemeriksa meraba masseter => menilai tonjolan otot
• mangap => deviasi rahang ke sisi yang lemah (ipsilateral)
• gugut (maju-mundurin rahang) => nanti yang lemah akan tertinggal
• suruh gigit spatula kayu pake geraham => suruh nahan pas kita narik => setelah itu dilihat impresi gigi dari kedua sisi

c) Refleks:

• kornea (aferen N. V1, eferen N. VII): ada langsung & konsensual. Kornea satu mata disentuh dengan kapas dari arah lateral => mengedip dua-duanya (normal). Jadi, kalo ada lesi N.V, dua-duanya tidak akan mengedip. Kalo lesi N.VII, hanya mata yang sakit itu saja yang tidak mengedip.
• rahang (aferen N.V sensorik, eferen N.V motorik): rahang pasien dalam keadaan setengah membuka dan rileks => letakkan dua jari di dagu => ketuk dengan palu refleks di sana => rahang mengatup/sentakan ke atas => (+) hiperrefleks. Kalo minimal/negatif, normal. Bisa juga negatif di gangguan saraf servikal
• bersin (aferen N. V, eferen N. V, VII, IX, X, saraf motorik cervical, thoracal): 'gelitik' hidung dengan ujung kapas atau tisu sampai pasien ingin bersin. Refleks berasal dari batang otak dan medula spinalis servikal atas.

5) PEMERIKSAAN N. VII

a) Anamnesis: merot, susah bersiul, meniup, gemrebeg, hilangnya pengecapan, kebas pada mukosa hidung, mulut kering

b) Motorik: 

• inspeksi apakah ada asimetri wajah (nasolabial fold menghilang => perhatikan lipatan dahi apakah berkurang ipsilateral), wajah tanpa ekspresi dengan kedipan kurang (Parkinson), melebarnya fisura palpebra (jarak antara tepi eyelid atas dan bawah pas melek) ipsilateral.
• Tes fungsi motorik: 
• tutup mata rapat-rapat, lalu pemeriksa mencoba membuka dan pasien harus melawan gaya dari pemeriksa (m. orbicularis oculi)
• pasien menggembungkan pipi => pemeriksa menekan dengan jari kedua pipi secara bersamaan => menilai udara keluar dari satu sisi bibir saja atau dari tengah bibir (m.buccinator)
• aksi otot-otot lain: "kerutkan dahi" (m. frontalis), "tunjukkan gigi" (m. orbicularis oris)

c) Refleks:

• refleks glabela: kalo diketuk di atas glabela atau sekitar tepian orbita, maka mata akan berkedip. (Pada Parkinson, setelah diperkusi masih akan mengedip bolak-balik karena tidak ada inhibisi)
• refleks palpebra: mata akan menutup jika 1) pasien mendengar suara keras 2) terpapar cahaya yang intens 3) dirangsang nyeri di wajah/sekitar tepian mata 4) stimulasi palatum
• refleks orbikularis oris: pemeriksa mengetuk bibir atas atau sisi hidung => sudut bibir terangkat, dagu tersentak ke atas => abnormal di atas usia 1 tahun (tapi bisa juga termasuk normal) => jika berlebihan bisa seperti refleks rahang => lesi N.VII UMN
• refleks palpebra okulogirik (fenomena Bell): <mata pasien tidak bisa memejam sempurna => terlihat> mata berputar ke atas ketika memejam => (+) pada orang normal tapi lebih keliatan di orang dengan gangguan N.VII LMN karena ga bisa merem, (-) jika ada paralisis gaze ke atas.
• tanda Chvostek: perkusi dengan palu hammer di anterior telinga akan menyebabkan kontraksi otot ipsilateral yang diketuk => (+) pada lesi UMN (dan hipokalsemia)

d) Sensorik

Zat yang disiapkan: sukrosa untuk manis, garam untuk asin, sitrat untuk asam => lidah pasien dibersihkan dan dikeringkan => pasien menjulurkan lidah selama pemeriksaan => pemeriksa mengoleskan zat ke lidah (perbatasan sepertiga depan dan tengah) dengan aplikator => selama pemeriksaan pasien tidak boleh berbicara => komunikasi tentang rasa dengan nonverbal

• ageusia? hipogeusia? => (+) jika letak lesi proksimal dari korda timpani

e) Otonom

• lakrimasi (Schirmer): strip diletakkan di lapisan batas air mata selama 5 menit => N: 10-30 mm

• nasolakrimal: stimulasi dengan amonia di hidung menyebabkan lakrimasi

6) PEMERIKSAAN N. VIII (AUDITORIK)

Telinga yang tidak diperiksa ditutup => diperdengarkan bunyi detik jam/gesekan jari, lalu dijauhkan dan dicatat jarak terjauh yang bisa terdengar => jika pendengaran berkurang: lanjut garpu tala

• Rinne (128, 256, 512 hz): AC vs BC => digetarkan di prosesus mastoid pasien => setelah tidak lagi mendengar => pindah ke depan telinga => jika masih mendengar suara => Rinne (+): normal, tuli sensori, jika sebaliknya maka Rinne (-): tuli konduksi
• Weber: garpu tala digetarkan di vertex => telinga mana mendengar lebih keras? (lateralisasi) => normal: no lateralisasi, tuli konduksi: lat ke yang sakit, tuli sensorineural: lat ke yang sehat
• Schwabach (membandingkan konduksi udara pasien dan pemeriksa): cek garpu tala dekat telinga pasien, begitu pasien tidak mendengar dekatkan garpu tala ke pemeriksa, pemeriksa mendengar => memendek. Kalo mau ngecek BC caranya hampir sama, tapi di mastoid ditempelinnya.

7) PEMERIKSAAN N. IX

a) Inspeksi palatum dan faring: deviasi garis tengah palatum ke uvula? (menuju sisi yang sehat), lengkung palatal lebih rendah? (berarti yang lemah).
Cek nyeri dan sentuhan faring, tonsil, palatum mole.
b) Refleks muntah: (pusat refleks medula oblongata) menyentuh faring dan palatum (sisi kanan dan kiri gantian), bisa juga dicek dinding orofaring/dasar lidah => konstriksi dan elevasi orofaring (garis tengah palatum dan uvula akan jelas tertarik ke sisi yang sehat jika ada gangguan) => jika ada kelainan maka LMN (karena persarafan UMN-nya bilateral)

8) PEMERIKSAAN N. X

• mirip pemeriksaan N.IX.
• stridor
• suara sengau (nasal speech) karena palatum tidak dapat elevasi saat fonasi ("aaah"): kelemahan n. faringeal, cabang dari N. X, atau afonia/disfonia karena kelemahan laring (n. laringeal rekuren)

9) PEMERIKSAAN N. XI

a) Anamnesis: gx posisi kepala & bahu, lemah otot leher & bahu
b) Inspeksi: kepala terjatuh ke depan atau ke belakang
c) Palpasi: m. sternokleidomastoid, m. trapezius (tonus, volume otot, simetri saat rest, atrofi, fasikulasi)
d) Menilai m. sternokleidomastoid: 

• minta pasien menoleh maksimal ke satu sisi, beri tahanan, suruh pasien melawan/menoleh lagi ke depan => klo unilateral kelemahannya, maka satu sisi tdk akan kuat melawan. 
• Bisa juga dengan melakukan fleksi kepala ke depan dan pemeriksa menahan di dahi. Jika kelemahannya bilateral, maka pasien tdk akan kuat melawan tahanan.
• Refleks sternokleidomastoid: mengetuk origonya di klavikula => kontraksi

e) Menilai m. trapezius: 

• inspeksi kontur otot dan posisi bahu (penurunan kontur bahu, m. trapezius menjadi datar, berat => bahu dan skapula menjadi turun). 
• minta pasien angkat bahu dan berikan tahanan
• minta pasien mengangkat lengan lurus sampai tangan di atas kepala, lalu berikan tahanan di siku (seperti gambar di bawah)

10) PEMERIKSAAN N. XII

a) Anamnesis/kesan umum: pelo, susah memanipulasi makanan di dalam mulut, sulit menelan, gangguan pernapasan (dari obstruksi lidah)

b) Pemeriksaan:

• Inspeksi: bentuk lidah saat rest, atrofi papil, gerak abnormal (~fasikulasi)
• Evaluasi gerakan lidah: melet, menggerakkan lidah keluar masuk mulut, dari sisi ke sisi, atas ke bawah, pelan dan cepat.
• Kekuatan: minta pasien mendorong bagian dalam pipi dengan lidah, lalu pemeriksa memberi tekanan dari luar, cek kedua sisi.

Abnormalitas: deviasi ke sisi yang lemah saat melet, tdk kuat melawan tahanan pada pipi, tdk bisa bergerak cepat, kalau berat bahkan tdk bisa melet, (LMN) atrofi, fasikulasi, dan tremor. Deviasi bisa pseudopositif pada kelemahan otot wajah bawah yang berat

Atrofi lidah

Sumber: KNI Umum Perdossi 2018