SECONDARY STROKE PREVENTION IN ATRIAL FIBRILLATION PATIENT

0) PENDAHULUAN

Stroke emboli => sekitar 140 dari 1000 kejadian stroke.

RF stroke meningkat dengan usia, urban > rural, L > P.

AF meningkatkan disabilitas dan mortalitas pasien stroke iskemik, juga risk second stroke (pasien AF dengan stroke: jika sudah pernah stroke, risk naik 2,5 x lipat untuk stroke lagi) => pencegahan rekurensi perlu! Tapi, sebelum melakukan penanganan pencegahan stroke pada AF, harus dicari dan ditangani dulu faktor-faktor risiko lain: HT, rokok, DM, dislipidemia, alkohol.

Berdasarkan AHA/ASA 2021 Stroke Prevention Guideline pada pencegahan kardioembolisme (stroke dan TIA):

• Pada nonvalvular AF, oral antikoagulan (-gatran/direct thrombin inhibitor, -xaban/inhibitor faktor Xa, warfarin/antagonis vit. K) direkomendasikan, tidak melihat itu AF paroksismal, persisten, permanen
• Pada AF tanpa moderate-severe mitral stenosis maupun katup jantung mekanik, -gatran dan -xaban lebih direkomendasikan dibanding warfarin
• Atrial flutter: aturannya sama
• Jika pasien di point 2 sulit mencapai INR dengan warfarin, pakai -gatran atau -xaban

Berdasarkan ESC AF GUIDELINE (2020) => sekarang sudah ada versi 2024

1) PENILAIAN RISIKO STROKE PADA AF

Skor CHA2DS2-Vasc:

• Congestive Heart Failure = 1
• Hypertension = 1
• Age >= 75 years = 2
• Diabetes mellitus = 1
• Stroke (previous, or other thromboembolism) = 2
• Vascular disease = 1
• Age 65-74 years = 1
• Sex category (female) = 1

Jika skor > 2 (pada laki-laki) dan > 3 (pada perempuan) => recommended dimulai stroke prevention.

2) PILIHAN ANTIKOAGULAN diindividualisasi pada pasien-pasien tergantung riwayat penyakit dan RPO.

Direct oral anticoagulant (DOAC) dalam pencegahan stroke tidak lebih inferior dibandingkan warfarin, tetapi memberikan benefit mengurangi 50% risiko ICH. Namun, pada pasien dengan moderate-severe mitral stenosis atau katup jantung mekanik, VKA lebih direkomendasikan (trial-trialnya menunjukkan excess bleeding pada kelompok DOAC).

Dosisnya berapa?

• apixaban: 2 x 5 mg
• dabigatran: 2 x 150 mg
• edoxaban: 1 x 60 mg
• rivaroxaban: 1 x 20 mg

kecuali membutuhkan reduksi dosis. Syaratnya:

Antiplatelet (aspirin dengan/tanpa klopidogrel) TIDAK DIREKOMENDASIKAN untuk pencegahan stroke pada AF, bukan merupakan alternatif pencegahan sekunder stroke dengan antikoagulan pada AF. 

3) NILAI RISIKO PERDARAHAN

Setelah menentukan antikoagulan, tentukan HASBLED (bleeding risk score) (HASBLED bisa berbanding lurus dgn CHA2DSC2 Vasc). "HAS-BLED should not be used on its own to exclude patients from OAC therapy." Namun sebagai caution untuk mengontrol faktor risiko perdarahan yang ada.

 

4) MANAGEMENT ACTIVE BLEEDING (jika life threatening)

- karena vit K antagonist: stop, berikan vit. K 

- karena NOAC (-xaban, dabigatran): stop

VKA narrow therapeutic window. NOAC lebih cepat, lebih mudah diprediksi, tidak banyak interaksi, dosis mudah, tidak perlu monitor INR seperti VKA.

Penelitian ROCKET AF: lebih banyak melibatkan pasien prior stroke, menggunakan obat Xarelto vs warfarin. Sudah ada penelitian yg mewakili populasi AF Asia pasifik yg menggunakan Xarelto, yaitu XANAP (tapi XANAP karena mean CHa2DSC Vasc nya lebih rendah dari ROCKET AF jadi insiden bleedingnya juga lebih rendah).

Additional notes:

Selagi menunggu dikasi aspilet.

Pasien dg HASBLED >2 tp indikasi warfarin tanpa kontraindikasi, boleh diberikan dengan mengontrol HT atau komponen HASBLED lain.

Berikan oral antikoagulan (warfarin) sepanjang tidak ada kontraindikasi (benefit and risk)

jika INR tidak pernah tercapai, bisa dipake NOAC atau diedukasi (minum dlm perut kosong, hindari interaksi)

jangan memulai terlalu cepat karena bisa terjadi iskemik berubah jadi hemorragic (kontrol TD tidak bagus). guideline bervariasi kapan memulainya, tergantung individu (misalnya ada kemungkinan tinggi infark berubah perdarahan dari MRI mismatch atau skor NIHSS).

ESC start after day: 1 (TIA), 3 6 12 => cek ESC 2016

T: skoring CHA2DSC Vasc dan HASBLED apakah perlu reassess?

J: individual (case per case)

T: antikoagulan fasyankes primer?

J: semula harus dinilai dan dimanajemen rf2 4A dulu misalnya ht, dm, itu dulu sblm ngomong antikoagulan. dan nilai risk trombotic bisa ditunda kalo rendah. tunda kalo ada active bleeding (spot sign pada radiologi? CT scan)