PREGABALIN (UNTUK NYERI NEUROPATI)

0) PENGANTAR: NYERI

a) KOMPONEN DAN JENIS

Nyeri memiliki komponen sensorik + kognitif + motivasi. Jenisnya ada nosiseptif, nosiplastik, neuropatik. Pertemuan ketiganya adalah mixed (kasusnya lebih banyak, terutama kronis).

[Nosiplastic pain sering tdk teridentifikasi karena dikira psikosomatis >> functional/dysfunctional pain. Misalnya IBS, fibro, headache, vulvodynia, interstitial cystitis >> yg paling sering dijumpai adalah IBS dan fibro.

Definisi nosiplastic pain dari IASP:  Pain that arises from altered nociception despite no clear evidence of actual or threatened tissue damage causing the activation of peripheral nociceptors or evidence for disease or lesion of the somatosensory system causing the pain.]

b) Lokasi tersering chronic pain: 1) back, 2) lower back, 3) head. 

c) MANAJEMEN

Dalam menangani nyeri, yang harus diliat pertama adalah KOMPONEN NEUROPATI ADA ATAU TIDAK karena banyak ditemukan pada nyeri kronis. Jadi setelah tanya skor nyeri (NRS) berapa, lalu komponen neuropati lgsg ditanya >> PAINDETECT. Dalam mixed pain, terdapat predominant pain symptom: kadang cirinya bs nosi, neuro, atau mixed lebih dominan tergantung dari waktu. Ini akan menentukan jenis terapi yang sesuai pada jam-jam tersebut.

• International Guidelines of Neuropathic Pain (berdasarkan Comprehensive Algorithm for the Management of Neuropathic Pain):
• tentukan neuropatic pain/bukan?
• most probable/definitive neuropati (+): [1st line] TCA,SNRI, Gabapentinoid. Jika nyeri lokal: topikal anestesi, transdermal (boleh agresif di depan, lalu ditaper off, setelah cukup rendah skor nyerinya, baru bisa edukasi kognitif dan motivasi supaya bs mengontrol nyeri)
• tangani multidisiplin jika ada psikiatri symptoms.
• jika tidak optimal/tdk berhasil: tunggu 4-6 minggu, JANGAN LANGSUNG DIGANTI. dinaikkan setelah 10 hari diobserve, baru bs dinaikkan dosis lagi sampai maksimal.
• jika tidak berhasil juga: kombi dgn tramadol (jika intractable pain) >> JANGAN LAMA-LAMA (1 minggu saja), lalu diteruskan dgn 1st linenya. Kalo bisa: LESS OPIOID.
• Rekomendasi NeuPSIG untuk terapi neuropathic pain berdasarkan bukti: 
• strong: gabapentin, pregabalin. SNRI, TCA (tidak dihentikan jika tidak berhasil, tapi dikombi)
• weak: capsaicin, lidocaine
• Guideline diabetic peripheral neuropathy: (2017) 1st line: duloxetin, pregabalin (dari berbagai guideline: EFNS, AAN, NICE, AACEM, ADA)
• Penggunaan obat extended release: hrs dipikirkan dominansi model nyeri menurut waktu krn ga semuanya selalu sama.

1) MEKANISME KERJA PREGABALIN

Pregabalin termasuk golongan gabapentinoid (kerja utama di sentral)

Mekanisme nyeri neuropati: injury saraf >> degenerasi Wallerian (bersihkan debris dari tubuh) >> regenerasi (sebagian besarnya gagal beregenerasi maksimal, terbentuk neuroma/sprouting saja: gak sampe organ target) >> di neuroma lebih banyak kanal ion >> neuron hipereksitasi (hiperalgesia, allodynia) kronis.

Mekanisme kerja pregabalin adalah memodulasi kanal ion ini (menduduki reseptor kunci pembukaan kanal ion dlm waktu lama, jadi tidak terbuka) SEHINGGA PREGABALIN TIDAK BISA KELIHATAN EFEKNYA SEBENTAR DOANG. tapi kalo dipake jangka lama, pregabalin membuat reseptor atropi dan kanal ionnya juga, sehingga nyeri tidak dihantarkan/minimal. Waktu pregabalin distop, neuronnya balik seperti semula.

ANXIOLYTIC, ANALGESIC, ANTICONVULSANT >> improved the components of triad of pain (pain, sleep impairment, anxiety). Pregabalin bisa: 

a) memperbaiki kualitas tidur dari anxiolytic.

b) mengurangi hipereksitasi di ascending pathway.

c) reducing disregulasi pain perception and modulation.

d) restoring inhibitory descending pain pathway supaya fisiologis.

Pregabalin onset of action lebih cepat dan bioav-nya lebih tinggi dibanding gabapentin. 

Dua hari efek pregabalin baru kerasa beneran, pada dosis 150 mg/hari (dalam 5 minggu) bisa sampe 600 mg/hari. 

PREGABALIN KECIL KEMUNGKINAN ADIKSI! 

Pregabalin bisa dikombi celecoxib (atau antiinflamatori lain) untuk mixed pain, tetapi harus diliat dominan sifatnya pada jam-jam tertentu, jangan pukul rata 2 x dengan dosis yg sama. Jadi, kalo pagi dominan nosiseptif >> kasih antiinflamatori aja, sedangkan pregabalin tetep dua kali, tapi yang malam lebih tinggi.

Interaksi pregabalin dengan obat lain minimal (misal OAD, anti-AF, anti-HT), jadi bisa diminum bareng.

2) EFEK SAMPING

ES lebih sedikit dari gabapentin, apalagi dari TCA.

Yang umum: dizziness, drowsiness. Bisa dikurangi munculnya dengan titrasi, edukasi: "jika saat bangun pusing, bisa tidur sebentar lagi, tidak langsung bangun. Tubuh butuh beradaptasi terhadap obat. Pregabalin merupakan obat terbaik yang ada saat ini untuk nyeri kronis/neuropati." 

Common ES akan hilang 1-2 minggu setelah memulai (berdasarkan pengalaman praktik narasumber Prof. dr. Dessy Emril, SpS(K) bisa hilang dlm 3 hari).

3) DOSIS (untuk merek Lyrica)

a) TITRASI PASIEN NORMAL

Titrasinya bisa standar atau cepat.

Standard titrasi pregabalin (NHS, 2015) lama mencapai dosis optimal (nyeri tidak berkurang cepat) >> hanya untuk pasien yang susah menoleransi ES

Berdasarkan pengalaman narasumber, tahapannya:

• 50 mg malam 2 hari
• 75 mg malam hari 3-4
• lanjut 2 x75 mg (>> minum obat jam 8 malam, paling lambat jam 9 malam, BUKAN SEBELUM TIDUR karena bisa aja tidurnya larut, jam harus sama menyesuaikan predom. pain symptomnya) 
• jika 10 hari tidak membaik: 75 mg pagi, 150 mg malam (observ 10 hari, edukasi: minum tidak sebentar, harus 1-2 bisa 3 bulan)
• bisa naik lagi 2 x 150 mg (lanjut 1-2 bulan jika sudah optimal)
• maksimal 2 x 300 mg (600 mg/hari), tapi menurut pengalaman narasumber jarang.

b) REDUCED RENAL FUNCTION - DOSE ADJUSTMENT:

c) GABAPENTIN - PREGABALIN SWITCH:

• stop-start: minum gabapentin terakhir malam, besoknya LANGSUNG mulai pregabalin. Misal: kalo 3 x 300 mg GBP ditoleransi, pake 2 x 75 mg PGB langsung besoknya. Pendekatan ini yang dipakai oleh narasumber.
• cross taper: 50% PGB, 50% GBP selama 4 hari ditaper, targetnya stop GBP dan use PGB sesuai target.
• taper stop gabapentin >> baru pake pregabalin dititrasi (sangat lambat).

Kalau switch, diliat dulu gabapentinnya berapa, pregabalinnya bisa langsung tembak sesuai tabel hijau (jika ditoleransi dengan baik).

4) TARGET TERAPI: skor nyeri berkurang 50%. Menurut penelitian, Lyrica (merek pregabalin) mengurangi pain score setelah hari 15-60-90 pemakaian.

5) EDUKASI!

a) kasih tau ekspektasi kapan rasa sakit itu bisa berkurang dgn pregabalin: berdasarkan pengalaman bisa 3 hari sampai 2 minggu

b) LONG TERM TREATMENT!!! Tapi bisa mengubah mekanisme nyeri di badan sehingga berkurang dalam jangka waktu lama juga

c) ES dan manajemennya

d) monitor tolerability dan ES!!! (boleh nurunkan dosis ke sebelumnya jika setelah taper up tidak tolerable)

e) dosis beda malam dan pagi, malam > pagi 

f) discontinue dgn taper jika tdk membaik/ES tidak bisa ditolerable dalam 2 minggu

g) target terbaik nyeri berkurang 50%